膀胱肿瘤单病种付费效果分析及管理方法探讨

李诚

[摘要] 目前，全国大力推广住院医疗费用单病种结算，该付费方式有效推动了医院临床诊疗规范的管理，鼓励临床医师在保证医疗质量的条件下严格控制医疗成本，大大降低了患者的医疗费用压力。该文通过普通结算方式与单病种付费结算方式的数据对比分析，展现了单病种结算的实施效果，同时探讨了单病种付费实施后面临的一些难题，探索进一步完善管理单病种结算制度的方法。

[关键词] 单病种；医保管理；医保支付方式改革；临床路径

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（c）-0103-02

[Abstract] At present， nationwide efforts are made to promote the settlement of inpatient medical bills. This method of payment effectively promotes the management of clinical diagnosis and treatment standards in hospitals， and encourages clinicians to strictly control medical costs under the conditions of ensuring medical quality， thereby greatly reducing the pressure on patients' medical expenses. This article compares and analyzes the data of the common settlement method and the single-disease payment settlement method to demonstrate the effect of single-species settlement. At the same time， it discusses some difficulties faced by the single-disease implementation and explores how to further improve the management of the single-disease settlement system.

[Key words] Single disease； Medicare management； Medicare payment method reform； Clinical pathway

醫保支付方式改革是医改的重要环节，2017年6月国务院办公厅发布关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见中指出：要重点推行按病种付费，原则上对治疗方案和出入院标准比较明确，治疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费[1]。通过医保支付方式改革促使医疗机构控制医疗成本、规范医疗行为。在临床路径基础上，能科学评估单病种诊疗成本，制定单病种定额支付方式，可从根本上降低医疗成本、遏制医疗费用不合理增长，同时减少可不必要的医疗资源浪费[2]。天津市目前已开展了167个病种实行单病种付费的支付方式。该院自2017年对部分疾病实行单病种结算，该文中选取了2016年1月—2017年12月收治的膀胱肿瘤患者的费用信息，分为普通结算组和按病种结算组进行统计，着重分析单病种付费的实施效果，探讨医院对单病种付费相关管理方法。

1 病种付费方式

天津市的病种付费方式实施据实结算，不纳入医疗机构总额指标管理。病种付费标准是医保基金和参保人员向医院付费的预定标准，包含病种一次住院或日间手术治疗过程中，所涉及的床位费、护理费、诊疗费、药品费、检查费、治疗费、手术费、材料费等全部医疗费用，超出医保基金支付标准的床位费用除外[3]。住院病种费用，由基本医保基金和参保人员按照病种付费标准支付。其中，个人负担部分以实际发生费用、病种付费标准两者的较低值为结算依据。个人负担以外，不足病种付费标准的部分，由基本医保基金补足。

2 数据来源

数据选取2016年1月—2017年12月的膀胱肿瘤200份病历进行统计分析。天津市膀胱肿瘤病种支付标准为23 700元。病历筛选条件：①符合临床路径标准住院流程；②行经尿道膀胱肿瘤电切术。病历分组：普通结算组共100例，其中城镇职工75例，城镇居民25例；按病种结算组共100例，其中城镇职工75例，城镇居民25例。

对两组医疗费用各项占比进行了统计，详见表1。

通过对200份病历患者人员类别、起付标准和报销比例等数据的统计、归类，选取部分起付标准与报销比例相同的病历的医保支付占比及自付费用占比进行分类比较（见表2），对比在相同报销条件下患者的自付水平变化。

3 实行单病种付费效果分析

3.1 医疗费用占比分析

按单病种付费的疾病一般是选择不含并发症、相对独立的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，是对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疗费用支付方式[4]。从表1中可看出按病种结算组均费用、平均住院日和药占比与普通结算组相比均有降低，手术费和医用材料占比按病种结算组略高于普通结算组。从医疗费用结构上看，按病种付费组的药占比远远低于普通结算组，病种支付标准的实施促使医生在不影响医疗质量的前提下更注重对药品种类的选择，药品占比的降低带动了手术费及医用材料费用的占比升高，另外2017年天津市调整提高了部分手术收费价格也是造成手术费用占比提高的原因之一。均费用和平均住院日的下降反应了按病种付费结算后降低了医疗服务成本，达到了控费的目标。

3.2 医保支付及患者自付占比分析

在病种付费结算方式中，不同的起付标准和报销比例会影响患者的自付水平，表2中选取条件相同的患者数据进行统计，排除了因起付标准及报销比例对患者及医保付费比例的影响。从表2统计结果来看，按病种付费结算方式大大降低了患者的自付费用，极大减轻了患者的医疗费用压力。在普通结算方式中，患者需要支付起付标准费用、自费费用及自付比例部分的费用，因此虽然报销比例看似不低但实际自付费用负担依旧很大。当然，患者的自付费用少了势必造成医保基金负担的比例增高，但从长远看病种付费方式提高了医院控制医疗费用的积极性，促进医疗资源的合理分配，能降低医疗费用。

4 单病种付费医院管理方法探讨

4.1 单病种付费方式的医院管理难题

单病种结算作为新型的支付方式，在发展初期难免会遇到一些管理上的问题：①单病种限制条件多，患者入组的选择难题，特别是有严重并发症及合并症的患者无法入组[5]。因为患者的身体情况有时千差万别，例如术中的监测各有不同，有些患者只需普通监测，重病的患者就需要高端的技术监测，在病情危急时能早发现、早治疗[6]。这就造成虽然是治疗同种疾病但医疗技术手段会有一定差别。②由于单病种结算的价格优势，会使患者有趋向性地选取某家医疗机构或某种治疗方式，一味地向“钱”看而忽视了自身的治疗需求，同时由于病种费用不计入医保管理指标，难免造成医院对重病患者的推诿现象。③因单病种疾病入院，但因不符合入组条件而按普通医保结算方式结算的患者，因自付费用的差距造成的心理落差会引起患者及家属的不良情绪，加重医患矛盾，据医院开展单病种结算的科室医师反映，他们在与患者交代医疗费用等相关问题时总会遇到此类问题。

4.2 单病种付费方式的管理方法探讨

①医院科室应当加强临床路径管理，做到合理收治、合理诊疗、合理收费。对于符合病种入组条件的患者不能因费用问题退出病种付费，因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显超出付费标准的变异病例，可遵循社保单病种变异病例补偿机制，超出付费标准的规范诊疗费用，由基本医保统筹基金支付。②社保相关部门应推进信息公开，宣传政策、实施病种、付费标准等信息，引导患者理性就医。医院也应加强医疗责任感，不能因为医保支付方式的变化而忽视医院诊治疾病的功能定位。③医疗机构应将规范诊疗行为的理念实行于所有诊疗服务中，不因是否入组单病种结算而有差别对待，杜绝“过度”医疗服务行为，减轻患者的医疗费用负担，通过提高医疗服务水平提升医院竞争力。

由于患者个体差异和治疗结果的不可预测性，会出现一些偏离临床路径的差异，因此开展临床路径、执行规范的收费标准需要一个过程，需要从现有的收费水平逐步过渡到规范标准[7]。研究单病种支付方式，就要在现有条件下探索适合中国国情的社会医疗保险支付制度，既要科学合理、简单易行，又要有效控制医疗费用不合理增长；既能减轻患者的医疗费用负担，又能使医院得到合理补偿；还要使医疗保险基金能收支平衡[8]。而单病种付费的顺利实施更离不开社保相关部门和医院管理部门的引导和监督。

[参考文献]

[1] 国务院办公厅.关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见[Z].2017-6-20.

[2] 张艳芳，刘忠和，熊小平，等.临床路径单病种定额支付方式对医疗费用的影响[J].中国病案，2013，14（1）：43-45.

[3] 天津市人力资源和社会保障局.市人力社保局关于开展基本医疗保险按病种付费试点工作的通知[Z].2016-4-23.

[4] 羅琪，应可满.医疗保险按病种付费研究综述[J].中国卫生事业管理，2012（4）：264-267.

[5] 高峰，陶玉长，袁志芳，等.单病种付费制度探讨[J].中国病案，2013，14（1）：59-60.

[6] 王晓琨.“单病种付费”实施之路还有很长[N].首都医药，2011-07.

[7] 吴萍，王瑛.医疗保险单病种结算标准的研究[J].中国卫生统计，2013，30（2）：265-269.

[8] 程晓明.我国单病种费用结算方式研究思路与应用[J].中国医疗保险，2009（5）：29-30.

（收稿日期：2018-03-31）