心脏康复的心理处方

徐艳

目前对于心脏康复的定义为以医学整体评估为基础，通过五大核心处方（药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方）的联合干预，为心脏病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供的生理、心理和社会的全面及全程管理服务和关爱。由此可见，心脏康复包含心理康复，今天就给大家介绍一下心脏康复中心理康复的重要性及具体的心理处方。

心血管疾病患者进行心理康复的重要性

由于对疾病的恐惧、担心失去家庭社会的支持和长期患病丧失劳动能力或因治疗所带来的经济负担，心血管疾病患者常伴有明显或隐匿的心理问题。而伴发的心理问题可反过来对心血管疾病的发生、发展及康复产生显著的影响，导致原有疾病进展、加重，患者生活质量下降，使患者再发的心脏事件风险及病死率均显著升高。因此，心血管疾病患者进行有效的心理康复是非常重要的，也是心脏康复中的重要环节。

心血管疾病患者常见心理问题及特点

1.抑郁：是一种以心境持续低落为主的情感性精神障碍。在心血管疾病病程各阶段均可发生，在中年患者、女性患者及疾病恢复慢的患者中的发生率尤其高，多表现为意志消沉、悲观、厌世、少言寡语、食欲不振、康复训练消极。其发生与患者缺乏心脏健康知识、对疾病的恐惧、对医院环境的不适应、对医护人员抢救过程的恐惧、对医疗费用的顾虑及对未来康复的担忧有关。

2.焦虑：是一种害怕出现不良后果的复杂情绪状态，为心血管疾病发病初期的主要情绪障碍。常表现为情绪低落、 紧张焦虑、 气促、 口干、 心悸，有时还表现为震颤、 坐立不安、 全身肌肉强直性收缩，当出现惊恐发作时可出现心悸、 呼吸困难、 有濒死窒息感等症状，这些症状无法用自身的心脏疾病解释，但给予镇痛治疗可以有效缓解。焦虑发生与病痛折磨、对死亡的恐惧、对医生的信任度、对预后的不确定性、长期绝对卧床、缺乏社会支持密切相关。

3.AIAI反应：人群中有部分人行事具有好胜心强、易发脾气、好冲动的特点（A型行为），这部分人常迫使自己要在少之又少的时间内完成多而又多的事，所以容易发生恼火（Aggravation）、激动（Irritation）、发怒（Anger）和不耐烦（Impatience），称为“AIAI”反应。A型行为是心血管疾病的最重要危险因素，并且具有A型行为者在心血管发病后常常出现AIAI反应及焦虑，AIAI反应再反过来促進疾病发展恶化，形成恶性循环，并最终导致患者病死率提高。

4.创伤后应激障碍：是指受到异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤后数日至数月出现强烈而持久的心理反应。常表现为噩梦、闯入性症状、再体验（即产生创伤情景再现且再现的内容非常清晰具体）、逃避可引发创伤回忆的事物、麻木感、情感解离、过度激发（譬如易怒、易激惹、易受惊及注意力不集中）。已有的研究表明心血管疾病中急性心肌梗塞，疾病发病本身可作为重大的应激事件而促发创伤后应激障碍，其在初发、女性、年龄大及学历低患者中的发生率尤其高。多发生于急性心肌梗死的发病初期，随着时间的推移患者通过反复心理的调适并改变生活感悟、自我力量认识及人生目标而形成创伤后心理成长，从而使应激症状逐渐减轻甚至消失。

心血管疾病患者心理状态的评估与诊断

1.初步评估：医生通常以会谈的方式对患者的心理状况进行初步评估， 内容包括一般情况、生活习惯、主要不适症状、家庭经济和社会支持情况。通过谈话医生会对患者的性格特征、情绪状态、行为特点做出初步判断。

2.筛查：对于初步评估后有可能存在心理问题的心血管疾病患者需要进一步筛查，当患者表现出以下情况时，医生常会安排进一步的精神科评估和干预：（1）情绪障碍筛查阳性；（2）表现出明显的不遵医嘱行为；（3）持续的静息状态下胸痛、乏力和睡眠障碍。

3.诊断：一般由专业精神科医师完成。因为心血管疾病与抑郁焦虑的部分症状是重叠在一起的，并且心血管疾病的治疗也可能导致精神方面的不良反应。所以常难以区分精神症状是来源于抑郁症，还是来源于患者对疾病的正常反应。对于这个问题，一般医生会以包容性原则来解决，即只要有类似情绪低落、乏力等症状就会诊断，即便这些症状也可能与心血管疾病有关。同时，心血管疾病患者诊断抑郁症时医生会更关注乏力、 情绪低落、 快感丧失等情绪症状，因为饮食障碍等躯体症状的诊断效力不高。比如，严重心力衰竭的患者常表现出食欲减退、精神萎靡，但只要还没有丧失自尊，没有抑郁情绪，对生活还保持着兴趣，医生就不会诊断为抑郁症。

心血管疾病患者的心理处方

1.认知治疗：医生通过改变患者对己、对人或对事的看法与态度来改变并改善患者的心理问题，具体的做法包括：（1）增强健康知识：医护人员通过床边宣讲，录像、讲座或宣传手册等方式使患者和家属学习心血管疾病的病因、发展过程、症状、并发症、治疗方法及预防措施，心血管伴发心理问题的表现及危害等，从而深入了解疾病，积极配合治疗；（2）不合理认知的分析及合理替代：医生鼓励患者找出自身不良行为或导致不良情绪的事件、想法和原因，纠正不合理认知和行为方式，建立健康的合理认知及生活方式；（3）良好的社会支持环境：医生使家属积极配合，主动关心患者，配合做好支持性心理治疗。

2.矫正A型行为的AIAI反应：包括针对“匆忙症”和“好胜心过强”的训练。针对“匆忙症”的训练的具体措施为：（1）每日定时记录匆忙事例，检查出匆忙的原因，每周小结1次，及时制订解决办法；（2）不要随意打断他人的发言，发生1次，道歉1次，记录1次；（3）放弃同时思考多个问题或完成几件事的习惯；（4）为避免匆忙做出反应，可以让舌头在嘴里转30个圈后再发言，这样会冷静许多。针对“好胜心过强”的训练的具体措施为：（1）学会对帮助过自己的人说感激的话，说话时正对其面部，以示诚意；（2）学会对所有认识的人微笑，开始可能很不习惯，但必须每日对镜微笑，直到能够表达自然的微笑；（3）经常与孩子下棋或进行其他比赛，有意输给孩子，而不感到别扭；（4）当发生分歧并有可能是自己有错时，应有认错的勇气，说一声对不起。

3.心理咨询：仅有心理困扰的患者最好由专业的心理科医师定期进行心理咨询并贯彻于心血管疾病治疗的各阶段，患者通过心理咨询可获得安慰与鼓励，稳定情绪，消除紧张，发挥主观能动性，正确、合理地消除各种不利因子的影响，克服麻痹与盲动，树立信心，密切配合治疗与康复，从而避免病情反复。

4.心理治疗：有心理疾病的患者就应进行心理治疗，心理治疗以心理学的理论系统为指导，以良好的医患关系为桥梁，患者接受心理医生通过语言、表情、动作、姿势、态度和行为方式施加的心理影响，改变感受、认识、情感、态度和行为，减轻或消除使患者痛苦的各种情绪、行为以及躯体症状，并纠正异常心理，从而恢复心理健康。

5.松弛疗法：是一种行为疗法，指通过一定程式的训练，有意识地控制自身心理生理活动，以达到降低机体唤醒水平，调整那些因紧张刺激而紊乱了的功能，使身心达到理想的放松状态（包括自己的思想、情绪及全身肌肉处于完全松弛、宁静的状态）。其包括肌肉放松训练、想象放松训练、深呼吸放松训练及静默放松训练。松弛训练本身就可以降低血压、减慢心率，在心脏康复中占有一席之地。

6.生物反馈治疗：是利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，以消除病理过程，恢复身心健康。其一般包括两方面的內容：一是进行放松训练，使身体达到一定程度的放松状态；二是放松后，再通过生物反馈仪，了解并掌握自己身体内生理功能改变的信息，进一步加强放松训练的学习，直到形成操作性条件反射，解除影响正常生理活动或病理过程的紧张状态，以恢复正常的生理功能。通过反复的有意识的练习，形成一种固定的随意的习得行为，使放松成为生活中习惯了的反应模式，从而改变焦虑，更好地与环境相适应。

7.药物治疗：除非是右心衰竭严重到出现肝脏充血、 腹水和黄疸的程度， 心血管疾病一般不会影响口服抗精神药物（锂盐除外）、抗抑郁药物及抗焦虑代谢，故患者不能因为担心不良反应或者代谢延长而减少精神类药物的用量。需要特别注意的是三环类抗抑郁药可导致体位性低血压、脏传导阻滞，过量时还可导致室性心律失常而增加患者的病死率，故不能作为治疗心血管患者抑郁症状的一线药物。另外SSRIS类抗抑郁药与β阻滞剂合用时，两药降低心率的作用可能叠加在一起，从而增加不良反应的风险，也需要注意。通过合理应用抗焦虑及抗抑郁药物干预治疗可以使冠心病患者的抑郁、焦虑症状以及胸痛、胸闷及心律失常等心血管征象均明显好转，心血管事件的再发率明显降低。

8.渐进性康复运动：渐进性康复运动可有效放松身心，缓解焦虑抑郁症状。同时渐进性康复运动还能改善心肌血供，促进侧支循环的建立，减少冠脉血栓形成的危险，并显著降低交感张力，减少儿茶酚胺的释放，提高心率变异性，避免严重室性心律失常的发生。 因此，渐进性康复运动也是心理康复的一个重要组成部分。

由于心理问题对心血管疾病的发生、发展及康复的显著影响，在心血管治疗康复阶段，每一位患者及家属在关注躯体疾病康复的同时也应关注精神心理康复，积极配合医生，发挥主观能动性，从而使自己的疾病康复更上一个台阶。