心脏康复的戒烟处方

钱钧

“饭后一支烟，赛过活神仙”，这是老烟民对吞云吐雾之后那种快乐享受的描写。我国吸食烟草的历史非常悠久，自明万历年间从菲律宾等地传入我国闽、广一带，《滇南本草》对其有所记载，谓其“辛热，有大毒”；《老老恒言》亦指出：“烟草味辛性燥，灼耗津液，吸之下咽，肺胃受之，熏蒸心窍，可致昏昏如醉，若过于嗜烟，热毒熏灼于上，蕴结于中，则见舌苔黄黑，饮食少味。”故清代就有许多有识之士已经认识到了烟草的危害，并大力提倡戒烟，但至今屡禁不止。根据世界卫生组织发布的全球烟草流行报告，中国是目前世界上最大的烟草生产国和消费国，全球11亿吸烟人中3.5亿在中国，其中中国男性吸烟率为66%，每年死于吸烟相关疾病的人数高达100万，占全部死亡人数的12%，预计2020年这一数字将增至33%。

你真的了解烟草对心血管的危害吗？

烟草中有4000～5000余种有害物质，已知的或可疑的致癌物质有60多种，主要的是尼古丁、焦油、苯丙芘类和一氧化碳等。有资料表明，长期吸烟除了能够引起呼吸系统的各类疾病外，对心血管的危害也是非常大的：已经被明确证实是导致冠心病、动脉硬化性外周血管疾病和卒中的重要原因。吸烟可以使首次发生心肌梗死的时间提前10年，急性心肌梗死发病风险增加7倍，冠脉支架植入术（PCI）后血栓形成风险增加1.5倍，术后死亡相对风险增加1.76倍，发生心肌梗死的相对风险增加2.08倍，猝死相对风险升高3倍以上。

戒烟可以保护你那颗受伤的心

戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险，对于降低冠心病的风险的作用要大于任何一种药物，如阿司匹林、他汀类、β受体阻滞剂等的干预。尤其是戒烟可以使冠脉介入术后心血管死亡相对风险降低44%，冠脉旁路移植手术后心血管死亡相对风险降低75%，心脏骤停绝对风险降低8%，因心力衰竭再住院或死亡风险降低40%。鉴于吸烟在心血管疾病发病危险因素中的明确定位，心血管疾病患者和医务人员应该在心血管药物治疗方案实施之前就要开始启动宣传戒烟，同时将戒烟宣教加入心血管疾病早期康复临床路径中。

吸烟可能是一种病

患者经过吸烟危害教育后仍然吸烟，提示存在烟草依赖。作为心脏康复的病人，首先要了解什么是“烟草依赖”。它是一种疾病，1998年世界卫生组织正式将烟草依赖作为一种慢性高复发性疾病列入国际疾病分类（ICD-10）（F17.2）。按照世界卫生组织国际疾病分类诊断标准，在过去一年内体验过或表现出下列6条中的至少3条即可确诊烟草依赖综合征：（1）对吸烟的强烈渴望和冲动；（2）对吸烟行为的开始、结束及剂量难以控制；（3）当吸烟被终止或减少时出现生理戒断状态；（4）耐受性增加，必须使用较高剂量的烟草才能获得过去较低剂量的效应；（5）因吸烟逐渐忽视其他的快乐和兴趣，在获取使用烟草或从其作用中恢复过来，所花费的时间逐渐增加；（6）坚持吸烟，不顾其明显的危害性后果，如过度吸烟引起相关疾病后仍然继续吸烟。烟草依赖的核心特征是患者明确知道自己的行为有害，但却无法自控，而依赖程度可以根据国际通用的尼古丁依赖量表（FTND）得分来确定。

戒烟需要科学指导

中国康复学会心血管专业委员会根据国内外的相关指南，撰写了《心血管患者戒烟处方中国专家共识》，不仅全面总结了吸烟的危害和戒烟的益处，而且系统制定了烟草依赖干预方案及戒断症状的识别和处理，并且给临床医生制定了戒烟处方的管理流程。

作为接受心脏康复的吸烟者，尤其是“烟草依赖”者，非常有必要了解这份专家共识。该共识明确指出：（1）针对心血管疾病一级预防，对20岁以上的所有成人，都需要评估吸烟情况，建议戒烟；（2）针对心血管疾病二级预防，所有冠脉粥样硬化和/或外周血管动脉硬化患者，需要评估吸烟情况，建议戒烟；（3）特别强调需要戒烟的疾病包括冠脉介入支架植入术围手术期和术后、冠脉旁路移植术围手术期和术后、慢性稳定性心绞痛不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死和外周血管疾病，通俗地说，几乎涵盖了所有冠心病的种类和外周血管疾病。

1.戒烟宣教

心血管医生要抓住一切机会，尽一切能力，利用各种渠道开展戒烟教育。任何时候都可介入，包括接诊时、冠状动脉介入和冠状动脉旁路移植术前后和发生急性心脏事件后。经常开展科普讲座和撰写科普文章，营造控烟氛围。医师要以身作则不吸烟，尤其不可在患者面前吸烟。面对吸烟者，态度一定要坚决，应当像对待高血压和高脂血症一样的态度对待吸烟，像了解降压药和降脂药一样熟悉戒烟药，促进患者戒烟。

2.心理干预和行为支持

⑴明确患者是否有戒烟打算和准备，如果愿意戒烟，是在思考期、行动期还是维持期，或者又出现了复吸。在不同阶段，根据吸烟者对问题的看法和认识不同，需要不同的戒烟指导，对愿意戒烟者采用5A法帮助患者戒烟，对于不愿戒烟者采用5R法增强戒烟动机。

⑵戒断症状的识别：戒断症状是烟草依赖的主要表现。包括戒烟后出现烦躁不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、体重增加、口腔溃疡、咳嗽流涕等。停止吸烟后1天内出现戒断症状，在戒烟最初14天最为强烈，大约一个月后减弱，可能持续长达6个月。作为患者，顺利捱过戒断症状期至关重要。

⑶及时处理戒断症状：不要留存卷烟、打火机和其他吸烟用具，在过去总是吸烟的地方和场所放置一些警示牌，例如“起床时不要吸烟”“饭后不要吸烟等”。增加不能吸烟的时间和场所。当特别想吸烟时，试着忍耐几分钟不吸烟，做一些事情分散注意力，如刷牙、織毛衣、运动、种花、嘴里嚼些东西等替代行为，用烟草替代物来释放压力。因为以往吸烟者的手和嘴每天都会多次重复吸烟的动作，戒烟之后一般不会立即改掉习惯性动作，可选择一些替代品帮助克服，如口香糖、牙签等可针对嘴上的习惯，铅笔、勺子、咖啡搅拌棒等可针对手上的习惯。建立一整套健康的生活方式，饮食清淡，多吃水果蔬菜。保证睡眠，增加体育锻炼。戒烟期间应避免酒、浓茶等刺激性饮料与食物。辅助戒烟药物有助于缓解戒断症状。

⑷戒烟后体重增加的处理：戒烟后体重增加是导致戒烟失败的重要原因。其机制包括心理因素和生物学因素。一般戒烟过程中，体重会增加3～4公斤左右，因此要注意控制饮食，增加运动量，尽可能避免用食物取代对烟草的渴望。

3.药物干预

对于烟草依赖的治疗，除存在禁忌症和缺乏有效性充分证据的那些人群，如妊娠妇女、无烟烟草使用者、轻度吸烟者（每日吸烟量少于10支）、青少年以外，临床医师应鼓励所有尝试戒烟的患者使用戒烟药物。一线戒烟药物包括伐尼克兰、尼古丁替代治疗（NRT）相关制剂、安非他酮，如果单用一种疗效不佳时，长效制剂和短效制剂可以联合应用。基于戒断症状对心血管系统的影响，首先建议接受冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术以及心肌梗死的吸烟患者使用戒烟药物，以减弱神经内分泌紊乱对心血管系统的损害。

吸烟危害健康，对于吸烟的心血管疾病患者来说，治疗的当务之急是戒烟。在医生的正确指导和帮助下，制定一个合理有效的戒烟处方，可以有利于尽快戒烟，并减少复吸的可能。让患者和医生齐心协力，立即行动起来科学戒烟。