无心肌梗死的严重三支血管病变患者心功能不全与其心电图指标的相关性分析

韩霏，禹子清，秦胜梅，方凌燕，李明辉，宿燕岗，葛均波

冠心病是指冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄而导致心肌缺血的心脏疾病，已成为我国死亡的首要原因[1]。三支血管病变（左前降支、左回旋支及右冠状动脉狭窄）是冠心病的严重类型，因其病变血管多、影响供血范围广而受到临床医生的重点关注。多年来对三支血管病变研究集中于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉旁路移植术（CABG）对患者预后影响，以及三支血管病变患者发生心肌梗死后的决策，少见文献报导对有三支血管病变但未发生心肌梗死患者的心功能的研究。另外，近年来一些新的心电学指标，如J波、碎裂QRS波（fQRS）、Tp-Te间期和Tp-Te/校正的QT间期（QTc）等研究均集中在急性心肌梗死及恶性心律失常方面，尚少见针对严重三支血管病变这一高危人群的探讨。因此，本研究旨在探讨严重三支血管病变（左前降支、左回旋支及右冠状动脉狭窄均≥70%）[2]未发生心肌梗死患者心功能不全的比例及其与心电学指标的相关性。

1 资料和方法

选取2017-03-01至2017-07-05于我院入院且经冠状动脉造影证实有严重三支血管病变患者96例。根据左心室射血分数（LVEF）分为心功能正常组（LVEF≥50%）78例及心功能不全组（LVEF＜50%）18例。

排除：既往进行血运重建，包括PCI及CABG患者；急性或陈旧性心肌梗死；肥厚型心肌病；明显心脏瓣膜疾病。急性心肌梗死判断根据2012 欧洲心脏病学会（ESC）的诊断标准[3]。陈旧性心肌梗死判定依据为[4]：（1） 有明确治疗的心肌梗死病史，（2）心电图检查在2个以上相邻导联有病理性Q波，（3）部分心肌梗死病史不明确者或心电图无明确病理性Q波的患者，经静息核素心肌显像检查有节段性放射性充盈缺损。

检测指标：收集常规多部位投照的选择性冠状动脉造影结果。术前仔细询问病史和完善常规检查，记录性别、年龄、体重指数（BMI），有无高血压、糖尿病及冠心病，常规血生化检查。

严重三支血管病变定义：为冠状动脉造影证实心外膜下三支大血管（左前降支、左回旋支及右冠状动脉）狭窄程度均≥70%诊断为严重三支血管病变；其中若左主干狭窄≥70%则记为两支血管病变，此时当右冠状动脉狭窄≥70%者也纳入本研究[2]。

超声心动图（UCG）检查：患者入院48 h内行UCG检查（机器型号为菲利普IE33），根据美国UCG学会指南，测量并记录LVEF、左心室收缩末内径（LVESD）、左心室舒张末内径（LVEDD）、室间隔厚度、肺动脉收缩压、舒张早期二尖瓣血流速度/舒张晚期二尖瓣血流速度（E/A）、舒张早期二尖瓣环运动速度/舒张晚期二尖瓣环运动速度（E'/A'）及S波峰值。将LVEF＜50%定义为收缩性心功能不全。

心电图检查：患者冠状动脉造影术后24 h内静息状态下行标准12导联心电图检查（机器型号为MAC 1200， GE Healthcare， Milwaukee， WI）， 走 纸速度25 mm/s。心率、PR间期、QRS波时限及QTc为心电图记录仪自动读数并由医生进行再次测量确认。PR间期测量为P波起始至QRS波群起始部；QRS波时限为QRS波群起始至ST段在等电位线上的起始处；QT间期为QRS波群起始至T波终点。Tp-Te间期、ST时限、fQRS、J波为医生测量并记录。Tp-Te间期为T波最高点至T波终点之间的时限；ST时限为ST段在等电位线起始至T波起点；fQRS定义为QRS波的三相波（RSR型）或多相波；J波定义为J点抬高≥0.05 mV、时程≥20 ms的圆顶状或驼峰状波。所有记录的心电图指标由两位医生独立录入，结果取平均值。

统计学分析：采用SPSS22.0统计学软件进行数据处理。连续性变量以±s表示，两样本的均数比较采用独立样本t检验，分类变量以例数和%表示。心电图及生化指标界值通过受试者工作特征（ROC）曲线计算，单因素及多因素相关性分析用Logistic回归处理，两连续性资料相关性选用线性相关模型分析。P＜0.05为差异或相关性有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较（表1）

表1 两组患者临床资料比较（±s）

表1 两组患者临床资料比较（±s）

注：NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；LVEDD：左心室舒张末内径；LVESD：左心室收缩末内径；E/A：舒张早期二尖瓣血流速度/舒张晚期二尖瓣血流速度；E'/A'：舒张早期二尖瓣环运动速度/舒张晚期二尖瓣环运动速度。1 mmHg=0.133 kPa

年龄 (岁) 65.75±10.58 70.50±7.41 0.075 E/A＞1[例 (%)] 14 (17.95） 3 (16.67) 0.796

在96例无心肌梗死的严重三支血管病变患者中，心功能不全组18例（18.8%，未出现严重心功能不全LVEF＜35%的患者）明显低于心功能正常组78例（81.2%），差异有统计学意义（P＜0.05）。与心功能正常组比，心功能不全组中N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、尿素氮、血肌酐、左心房内径、LVEDD、LVESD及肺动脉收缩压指标均明显升高，S 波峰值降低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。其他指标两组间差异均未见统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组患者心电图指标比较（表2）

与心功能正常组比，心功能不全组心率、QRS波时限、QTc均明显增加，ST时限降低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。其他指标两组间差异均未见统计学意义（P均＞0.05）。

表2 两组患者心电图指标比较（±s）

表2 两组患者心电图指标比较（±s）

注：fQRS：碎裂QRS波；QTc：校正的QT间期

项目 心功能正常组(n=78)心功能不全组(n=18) P值心率 (次/min) 68.18±13.93 80.00±13.69 0.001 PR间期 (ms) 174.86±36.58 157.88±46.46 0.103 QRS波时限 (ms) 95.53±16.47 107.24±14.89 0.008 QTc (ms) 437.18±38.45 460.88±35.60 0.022 ST时限 (ms) 181.05±37.07 159.37±43.12 0.042 Tp-Te 间期 (ms) 106.88±32.45 103.53±32.00 0.700 Tp-Te/QTc 0.25±0.07 0.23±0.07 0.304 QRS振幅V5导联 (mV) 1.96±0.88 2.03±0.92 0.740 fQRS[例 (%)] 13 (17.6) 4 (23.5) 0.570心房颤动[例 (%)] 0 (0.0) 1 (5.9) 0.181室性早搏[例 (%)] 3 (3.9) 1 (5.9) 0.556 J波[例 (%)] 5 (6.4) 0 (0.0) 0.575

2.3 各项心电图指标对心功能不全的预测价值（表3）

ROC曲线分析显示：QRS波时限＞97.5 ms（敏感度82.4%，特异度67.5%），心率＞70.5次/min（敏感度81.3%，特异度58.9%）及QTc＞425 ms（敏感度93.8%，特异度41.1%）对心功能不全有较好的预测价值。

表3 受试者工作特征曲线分析心电图指标的诊断价值及相关界值

2.4 单因素Logistic回归分析（表4）

当 心 率 ＞70.5 次 /min（OR=1.071，P=0.002），QRS 波时限 ＞97.5 ms（OR=1.037， P=0.015），QTc＞425 ms（OR=1.014，P=0.032）在无心肌梗死的严重三支血管病变患者中，与心功能不全均呈正相关。

表4 单因素Logistic回归分析

2.5 多因素Logistic回归分析（表5）

在无心肌梗死的严重三支血管病变患者中，心电图指标仅QRS波时限＞97.5 ms （OR=7.577，95%CI：1.094～52.490，P=0.030） 与心功能不全呈正相关，且差异具有统计学意义。

表5 多因素Logistic回归分析

2.6 线性回归分析QRS波时限与左心室收缩末内径相关性（图1）

QRS波时限与LVESD呈正相关（P＜0.001），但线性关系不明显（R2=0.217）。

图1 QRS波时限与左心室收缩末内径线性回归分析

3 讨论

早在20世纪70年代，Levin等[5]观察了200例冠状动脉造影证实严重冠心病的患者，发现其侧枝循环非常丰富，这部分患者心室收缩运动不良发生率仅为5%，且其发病主要以不稳定性心绞痛为主，急性心肌梗死发生率较低；而侧枝循环薄弱以及发生急性心肌梗死的患者中心室收缩功能正常者仅为11%。本研究中，无心肌梗死的严重三支血管病变患者心功能不全比例仅为18.8%，未出现严重心功能不全（LVEF＜35%）的患者，且心功能正常组与心功能不全组患者因不稳定性心绞痛入院比例分别为55.1%和66.7%。

冠心病患者出现收缩性心功能不全的原因主要与缺血导致心肌收缩功能下降、心肌坏死导致可工作心肌减少、乳头肌因缺血而功能不全引起二尖瓣反流以及室壁瘤形成缺血导致心肌收缩功能下降等有关[6]。后三者多在发生心肌梗死后才能出现，因此，单纯从心脏收缩性功能角度讲，血管狭窄的程度与静息状态下测试的心脏功能并无明确相关。本研究也发现，心功能不全与冠状动脉狭窄的程度无关。当然，这并非说明这些患者病情不严重，相反，如存在粥样硬化斑块不稳定将会导致这些已有三支血管病变的患者时刻处于高危状态中。

心电图是诊断冠心病的首要资料，然而无心肌梗死的冠心病患者在未发生急性缺血性事件或心肌不可逆损伤时，心电图往往无明显特征性改变，亦未见明显ST-T改变，实际上，近年来，“慢性冠状动脉供血不足”的心电图诊断已经被多数心电图工作者所废弃。心肌供氧和耗氧的不平衡（耗氧＞供氧时）才会产生心肌缺血症状（心绞痛）和心电图的心肌缺血表现，而往往在已有冠状动脉固定狭窄的患者，通过降低活动量、侧枝循环供血、药物扩张狭窄冠状动脉和（或）减轻心肌需氧等，在静息时并不出现心肌缺血症状及相应的心电图改变，即或在三支血管病变的患者。心肌在大部分情况下多处于氧供需平衡状态（心电图无缺血表现），短暂的不平衡（此时出现心绞痛症状，心电图出现缺血导致的ST-T改变）往往通过停止运动、应用药物等完全缓解，而持续的缺血会导致心肌梗死。因此，通常并不存在持续所谓的慢性心肌供血不足的状态和心电图表现。本研究无论患者心功能如何，几乎未见明显ST-T改变。多年来的研究集中于运动或药物诱导心电图变化（如ST段压低[7]或QT间期离散度[8]增加）诊断严重冠状动脉病变。近年来，一些新兴心电图指标越来越多地进入人们的视线，如J波能够反映早期复极[9]、Tp-Te间期[10]代表跨壁复极离散度、fQRS可以一定程度上预测心肌瘢痕[11]及心功能不全[12]。本研究中，与心功能正常组比，心功能不全组J波罕见，fQRS比例较高，但差异均无统计学意义，这是因为严重三支血管病变无论是否心功能不全，在疾病的漫长过程中也许曾经因斑块的不稳定出现1个或多个微小的梗死灶（但依据目前陈旧性心肌梗死的临床诊断标准难以确诊），故fQRS存在并不罕见。本研究中，两组患者Tp-Te间期均较正常值（80～100 ms）[13]延长，提示严重三支血管病变导致的冬眠心肌等对心室肌复极有一定影响，虽然两组之间差异并无统计学意义。

QRS波时限代表心室除极全程时间。多项临床研究表明，QRS时限延长与心功能不全存在明显相关性，14%～47%心力衰竭患者中存在QRS波时限延长[14]，且往往QRS波时限延长越多者LVEF越低[15]。本研究中，QRS波时限＞97.5 ms是心电图指标中唯一与心功能不全有明显相关性的因素。QRS波时限延长可能提示左心室结构及功能异常[16]，且QRS波时限延长的患者存在一定心室收缩不同步，进一步加重心室重构[17]，两者互为因果形成恶性循环。对QRS波时限与LVESD进行线性回归分析提示两者具有明显相关性（P＜0.001），然而线性关系不明显（R2=0.217），可能是由于LVESD数据分布区间较局限（分布比较集中），难以出现明显线性关系。

本研究结果显示，冠状动脉严重三支血管病变的患者在发生心肌梗死前，心功能不全患者比例较低，而静息心电图QRS波时限增宽提示这些患者存在心功能不全。

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