超微经皮肾镜与输尿管软镜治疗直径≤2 cm肾结石的效果分析

鲁可权，陈 晨，王 臣，李子良，程香玲

0 引 言

目前临床上铸型结石明显减少，而肾盏结石、肾下极结石及囊肿内结石等小体积结石逐渐增多，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)作为治疗上尿路结石的一线治疗方案[1]，是治疗输尿管上端和肾结石的首选方式。但由于经皮肾镜通道大，增加了术中出血量及并发症发生率[2-3]。因此，为减少损伤及并发症，对于结石≤2 cm的上尿路结石，我院采用超微通道进行碎石，并与输尿管软镜下钬激光碎石进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2014年2月至2017年5月我院通过微创治疗的67例肾结石患者临床资料，男41例，女26例，年龄18～72岁，中位年龄51岁。所有患者均行CT、腹部平片以及静脉肾盂造影。肾脏积水用彩超检查，由一人独立完成，以肾盂分离距离记录。入组标准：经2次或以上体外冲击波碎石(ESWL)失败；肾结石(包括肾盂输尿管交界处)，直径≤2 cm；肾盂积水轻度或中度；合并有高血压、糖尿病以及泌尿系感染者经治疗后住院手术。按患者意愿分为超微经皮肾镜(SMP)组与输尿管软镜(FURL)组，2组患者性别、年龄、结石大小及积水程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。

表167例微创治疗肾结石患者一般资料比较

组别n年龄(岁)男/女结石直径(cm)积水程度(cm)SMP组2942．5±13．717/121．6±0．52．1±0．8FURL组3839．1±12．823/151．4±0．41．9±0．7

1.2方法SMP组：连续硬膜外或气管插管全身麻醉，先取截石位，膀胱镜或输尿管镜进入膀胱，行患侧输尿管逆行插管，建立人工肾积水。再改俯卧位，B超定位下穿刺，根据结石位置，以结石盏或肾盂为目标，穿刺成功后置入导丝并扩张，根据结石大小建立通道后放置“卜”型外鞘，然后连接标本收集瓶，收集瓶连接负压吸引器[4-5]，1 cm以下结石放置外鞘F12，≥1 cm则用F14通道，采用F7超细肾镜、365 μm或200 μm钬激光碎石，根据碎石取石情况其中15例留置双“J”管，均不放置肾造瘘管。FURL组：18例门诊放置支架管10～14 d。FURL组全部采用气管插管全身麻醉，取截石位，常规消毒铺巾后，放置支架管者先拔除，F8/8.9输尿管硬镜直视下进镜，观察并扩张输尿管，留置0.035镍钛超滑导丝，顺导丝置入输尿管软镜外鞘，其中6例放置失败，放置双“J”管后2周再次手术成功。输尿管软镜沿输尿管进入肾盂，观测并寻找结石后置入200 um钬激光，对准结石进行碎石，以蚕食的方式将结石击碎至<0.3 cm，助手注射器冲水保持术野清晰，套石篮取出大部分结石，均置入支架管2～4周后拔除。比较2组结石清除率、手术时间、住院时间、出血量、手术并发症、术后需ESWL次数以及住院费用等。

2 结 果

所有患者手术均顺利，无一例改开放手术，未出现大出血及邻近器官损伤等并发症。SMP组与FURL组比较，能明显减少手术时间、住院费用和术后需ESWL次数，但出血量有明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。2组在结石清除率、住院时间与术后并发症(ClavienⅡ级)之间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表267例微创治疗肾结石患者术中及术后资料比较

组别n结石清除率(%)手术时间(min)住院时间(d)出血量(mL)并发症(%)ESWL(n)住院费用(元)SMP组2996．667．4±24．26．0±2．390．5±28．613．7112131．7±3280．3FURL组3894．7110．6±35．4∗8．0±4．215．2±7．1∗10．58∗21890．5±6140．1∗与SMP组比较，∗P<0．05

3 讨 论

根据美国泌尿外科学会和欧洲泌尿外科学会的指南，≤2 cm肾结石的治疗方法首选ESWL和FURL。ESWL具有微创、可重复及无需住院治疗等优点，是治疗<2 cm 肾结石的首选方式。但其碎石效果受结石大小、密度及部位等因素影响较大，结石清除率低[6]。FURL利用输尿管软镜的可弯曲性，能逆行进入肾盂及肾内各盏进行碎石，对于输尿管中上段结石，解决了结石回流至肾脏而输尿管硬镜无法继续碎石的问题，同时FURL经自然通道进行，避免了建立经皮肾通道时发生肾损伤出血的风险，具有创伤小、出血少、恢复快及结石清除率高等优点，近年来，已广泛应用于治疗肾结石。Cohen等[7]报道采用输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石145例，其中输尿管上段结石、肾盂结石、鹿角形结石的清除率分别为97%、94%、81%，术后未见严重并发症，仅4例发热，1例血尿。国内李毅等[8]研究中FURL治疗肾结石直径2～3 cm时，清除率亦达到90.9%，且无严重感染和出血等并发症。本组研究中FURL组结石清除率高达94.7%，无明显并发症，效果良好。

FURL在治疗上尿路结石取得成功时，也显露出一些不足。由于内腔窄、操作通道小、肾内压力大及碎石时间久等问题，有水外渗甚至肾脏破裂与脓毒血症的风险；手术时间长，输尿管导引鞘的压迫可使输尿管缺血，进而引起输尿管狭窄，甚至闭锁；输尿管软镜存在一定的操作死角，特别是肾盏狭窄合并下盏结石或肾下盏与肾盂夹角小于90°时，疗效较差。孙红红等[9]发现FURL术后结石残留最常见于肾下盏(71.1%)，极有可能与肾盂肾下盏夹角过小有关，以致结石残留。

PCNL技术已相对成熟[10]，其并发症多与皮肾通道的建立有关，因此较多的努力聚焦于减小通道直径上，首先为微通道经皮肾镜，F14～18[11]，在输尿管镜下完成碎石目的，但由于通道过小，肾盂压力大，易引起感染、休克、大出血等，因此，目前大多数在F16～18通道下碎石[12]。现已进入超微通道经皮肾镜时代，2011年，Desai等[13]在完成可视化穿刺后不行通道扩张，通过F4.85的穿刺针外鞘完成碎石，并将该手术方式命名为“Micro-PCNL”，近年进一步发展成熟为UMP(F11～13)[14]与SMP(F12～14)[5]，均称为超微经皮肾镜，相比于标准 PCNL 减少了66%左右的通道横截面积[15]，肾损伤小，出血极少，避免了肾撕裂伤，患者可早期下床活动，更利于术后患者全身功能的恢复[4]，在治疗≤2 cm的上尿路结石上显示出一定的优势，可作为FURL的替代方案。SMP的优点：①对于2 cm的肾结石，SMP更容易即时完成结石清除。SMP直接对结石进行碎石，碎片可完全在术中吸出，无结石残留，无需自行排石。且SMP直接对结石所在位置的肾盂、肾盏或小盏穿刺，不存在FURL的所谓手术盲点区域，而FURL常采用取石网篮逐个取出较大的结石碎片，对于较小的结石通常需要患者术后自行排出，有时要ESWL或物理辅助排石等。本研究中尽管2组结石清除率无明显差异，但FURL组需术后辅助行ESWL明显增多。②缩短手术时间。SMP在负压吸引系统的帮助下，碎石可快速从吸引鞘吸出至碎石收集瓶，无需网篮取石，缩短了手术时间[4]。③与FURL比较，没有增加住院时间。输尿管软镜术后恢复快，术后住院时间短，但部分患者输尿管引导鞘放置困难而进行二期手术，因此，总住院时间SMP并没有增加。④住院费用减少。由于FURL术前多数提前放置输尿管支架管，术中使用输尿管引导鞘及取石网篮等，住院费用明显增加。对于医院来说，输尿管软镜易损坏，维修费用高，成本明显增加。⑤SMP无管化率高。FURL组应用取石网篮去除大部分结石，多数有结石残留，无管化易引起输尿管石街、肾绞痛及发热等，因此，一般均放置输尿管支架管。SMP即时结石清除率高，术后可做到完全无管化。

FURL与SMP均有一定的并发症发生，FURL经过人体自然通道进行碎石，本组中其并发症主要为发热、感染性休克、血尿、肾绞痛及膀胱痉挛等。其中主要为发热、感染性休克等，预防措施包括：冲洗压不能过高、必须使用输尿管引导鞘、术前尽量预先放置支架管、控制手术时间、有感染先引流以及术中操作仔细等。SMP已将工作通道最微型化，但其肾穿刺及建立通道的过程中仍会损伤肾血管等，本组其并发症包括：出血、发热、肾周积液、疼痛等，其中主要为出血，减少出血风险主要是穿刺时须在彩超引导下避开血管、从肾脏穹窿部进针、直视下穿刺、扩张时宁浅勿深以及冲洗压不能过高等。2组所有并发症均为ClavienⅡ级，无需外科、内镜或放射介入等再次治疗，发生率无明显差异。

SMP与FURL对于治疗≤2 cm的肾结石均安全有效，住院时间短，各有特点。SMP在手术时间、住院费用及即时排石方面有一定优势，可作为FURL的一种替代手术方式，适宜推广。

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