额部皮瓣的临床应用技术及适应证

侯玉森 曹玉珏

[摘要]作为修复面颈部损伤的最常用皮瓣之一，额部皮瓣因其血供丰富、毗邻受区、色泽和质地良好等解剖优势，被广泛用于面颈部瘢痕、色素痣、肿瘤等皮损术后的修复及鼻、眼睑等器官的再造。随着与软组织扩张、皮瓣延迟、皮瓣预构及显微外科等技术的联合运用，额部皮瓣临床适应证更广，手术技巧更丰富多样。本文就额部皮瓣的临床应用技巧及相关适应证做一综述。

[关键词]额部皮瓣；软组织扩张术；预构皮瓣；显微外科

[中图分类号]R730.56 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）03-0152-03

Techniques and indications of Forehead Flap in Clinical Application

HOU Yu-sen，CAO Yu-jue

（Department of Burn and Plastic Surgery，Beijing Youanmen Hospital，Beijing 100069， China）

Abstract： Forehead flap，as one of the most commonly used flaps in defect reconstruction of the head and neck， has many anatomical advantages，such as sufficient blood supply， closing to the recipient site， well match to the recipient in color and texture， was widely used in the repair of scar， pigmented nevus， tumour and other skin lesions on the face， while used in the reconstruction of nasal and eyelid. With the combined application of soft tissue expansion，flap delay，prefabricated skin flap and microsurgery technique， the clinical indications of the frontal flap are more extensive and the surgical techniques are more varied. The clinical application and related techniques of the frontal flap was reviewed in the paper.

Key words： forehead flap； soft tissue expansion； prefabricated skin flap； microsurgical technique

额部皮瓣作为面颈部皮肤软组织及器官修复重建的最常用皮瓣之一，最早由印度Susrata Samhita利用其行鼻再造，故额部皮瓣又称印度皮瓣。因色泽、质地优良，组织量大，血供丰富及毗邻受区等优势，额部皮瓣已被广泛应用于颜面部瘢痕、色素痣、血管瘤及肿瘤等病变组织切除术后的修复重建及鼻、上下眼睑、唇等组织器官的再造。该皮瓣的临床应用如此之广，除上述自身解剖学优势外，亦得益于软组织扩张技术、延迟技术、皮瓣预构、皮瓣预制、显微外科技术及组织工程等方面的发展与运用，使其面积增加、血运及结构得以改善。本文旨在对额部皮瓣的临床应用及相关技术做一总结。

1 额部皮瓣解剖结构

额部皮瓣解剖层次分为皮肤、皮下组织及额肌三层，神经和血管均位于皮下组织层。其中，支配神经包括面神经颞支、滑车上神经和眶上神经；血液供应主要有两套系统：横向的颞浅动脉额支和纵向的滑车上动脉及眶上动脉[1]。颞浅动脉额支在耳屏上方约3cm处发出，管径约2mm，向前上方走行，并分出额顶支和额横支两分支，走行于额肌浅面与皮下组织层，为走行区域内的头皮所有层次提供血液供应。滑车上动脉从滑车上切迹出眶后垂直向上走行，在下2/3额部走行于额肌内，在上1/3额部走行于浅层皮下、皮内。眶上动脉经眶上孔出眶后，分为深、浅两支，分别走行于皮下组织和额肌下。因此，额部皮瓣属于典型的轴型皮瓣，上述三条知名动脉均可为蒂，拆分为三类独立的穿支皮瓣。Cordova等[2]报道15例滑车上螺旋桨穿支皮瓣修复鼻缺损，皮瓣成活良好。何林等[3]以缺损对侧眶上动脉为蒂的额部皮瓣经皮下窦道转移至缺损上睑，并做额肌瓣辅助再造上睑的睁眼功能，结合游离黏膜移植成功完成缺损上睑外观及功能的双重修复。由于两套供血系统之间有丰富的吻合支，这些皮瓣既可单独使用，也可组合应用。燕静杰等[4]证实，应用颞浅及眶上滑车上血管为双蒂的额部扩张皮瓣可较好地修复面部大面积缺损，相对于单蒂皮瓣血运更丰富，避免了皮瓣远端坏死。此外，利用滑车上动脉穿行于额肌及皮下的特点，有术者设计出“额部阶梯肌皮瓣”，更精确地用于修复鼻背、鼻尖、鼻翼及鼻小柱等不同单元[5]。正是上述额部皮瓣的解剖优势，使其设计灵活、多样，为术者提供了更多的选择空间。同时，这也要求术者熟悉掌握额部皮瓣解剖理论知识，熟练手术解剖技巧。尤其对于低年资，临床经验较少的整形外科医师，笔者建议术前应用多普勒技术探查标记血管走向，可大大减少术中误伤血管的几率，提高所转皮瓣的存活率。

2 皮肤软组织扩张技术在额部皮瓣中的应用

皮肤软组织扩张技术简称皮肤扩张术，是指将皮肤软组织扩张器置入正常皮肤软组织下，通过注射壶向扩张囊内注射液体，用以增加扩张器容量，使组织和表皮细胞的分裂增殖及细胞间隙增大，从而增加皮肤软组织面积的一种方法[6]。此技術应用到额部皮瓣，弥补了额部即时皮瓣相对面积小，受蒂部位置限制，修复面积有限，转移术后继发瘢痕增生等缺点。此前，额部皮瓣仅以修复鼻、眼睑等中、上面皮肤软组织为主，且术后皮瓣供区瘢痕外露。目前，扩张后的额部皮瓣可修复上至颅顶，下至包括颏颈部在内的面部各单元软组织缺损及上下眼睑、鼻、唇及胡须等组织器官的再造与重建，同时供区瘢痕可隐匿于发际线[7]。吴焱秋等[8]采用额部扩张双蒂轴型皮瓣修复老年颅顶慢性难治性溃疡，操作简便，创伤相对较小，临床效果满意。张家建等[9]报道扩张后的额部皮瓣完全满足修复鼻及上唇缺损之需，且色泽与正常皮肤一致，供区可直接缝合，留瘢痕小。范金财等[10]在利用双蒂额部扩张皮瓣修复下颌部瘢痕的同时，灵活使用带毛发的皮瓣旋转直接进行胡须重建，使男性患者外观更加美观。但皮肤软组织扩张技术需分期手术，周期长，费用高，对于经济困难的患者或依从性差的幼儿需综合考虑是否选择该手术方案。此外，额部扩张器在注水期间，其持续压力可引起颅骨临时性凹陷畸形[11]。因此，术者在选择利用额部扩张皮瓣修复钛网外露创面时需谨慎，在一期手术中，尽量将扩张器远离钛网边缘埋置，防止引起钛网变形、移位，甚至颅内脑组织损伤。

3 皮瓣血运改善技术在额部皮瓣中的应用

额部扩张皮瓣在面积增大的同时，也提高了这一轴型皮瓣的长宽比例，加之扭转角度过大，势必增加了皮瓣远端缺血坏死的风险，尤其是在单蒂皮瓣转移手术中，静脉回流障碍常常导致皮瓣坏死。为改善额部扩张皮瓣血运，提高其存活率，皮瓣预构技术、延迟技术及显微外科技术被加以引入运用。

3.1 皮瓣预构技术：预构的概念是将知名血管束或含有知名血管的筋膜肌肉等组织移位于随意型皮瓣下方，或将游离皮片移植于含有血管束并有丰富血运的筋膜、大网膜等组织上，将随意型皮瓣转化为由知名血管供血的轴型组织瓣以供局部转移或游离移植[12]。沈祖尧等[13]证明预构皮瓣血管化的过程主要是：植入的血管和皮瓣固有血管直接沟通，或植入的血管自身形成完整的血管网并供应整个皮瓣。预构皮瓣技术的本意是改善丰富皮瓣的血运，由于颞浅动脉额支的伴行静脉不恒定，常导致以颞浅血管为蒂的额部皮瓣在手术后出现皮瓣静脉回流不畅。而颞浅动静脉顶支血运恒定，将其转移到额部皮瓣下方，可改善术后以颞浅血管为蒂的单蒂额部皮瓣的静脉回流[14]。

3.2 延迟技术：皮瓣延迟技术，其根本目的也是通过改变皮瓣内血管解剖结构、血流动力学及血流方向，丰富皮瓣的血供[15]。目前皮瓣延迟方法主要有以下几种：阻隔皮瓣延迟术、血管结扎或栓塞、非外科延迟方式如化学延迟、夹具阻断法、激光照射等。文辉才等[16]报道二期手术中在额部扩张皮瓣上方设计两条横向平行的切口线，将额支血管蒂部置于两条切口线中间，切开皮肤、皮下组织直至扩张器包膜表面，切断切开内血管，分层缝合，可丰富皮瓣内血供，有助于三期皮瓣转移的存活。在无外来血供增加的情况下，延迟技术可使额部扩张皮瓣内部原有血管网代偿性增生与扩张，有效保障皮瓣转移断蒂后的血供稳定。

3.3 显微外科技术：显微外科学技术，尤其小血管吻合技术的发展，解决了游离皮瓣的血供问题，使皮瓣可以“长途跋涉”。单蒂额部皮瓣因其转移方式灵活多变而被广泛应用。但临床上单蒂额部扩张皮瓣因过长、过宽或扭转等因素，往往出现远端静脉回流障碍并发症，一定程度上限制了额部皮瓣的应用。为此，受远端吻接血管的超血供皮瓣启发，甘承等[17]利用血管吻合技术将额部扩张皮瓣远端动静脉血管束吻接于受区血管床，以“内增压”的手段有效改善皮瓣的静脉回流，降低了额部皮瓣远端静脉回流障碍并发症的发生率。

如前所述，额部皮瓣术后发生坏死大多出现在单侧颞浅动静脉为蒂的皮瓣中，其主要因素往往是静脉回流障碍，而非动脉血供问题。因此，改善静脉回流的皮瓣预构技术及微小血管吻合技术，在额部皮瓣应用中显得尤为重要，而主要丰富动脉血供的延迟技术，其应用价值就相对小些。

4 皮瓣预制技术在额部皮瓣中的应用

为满足受区的解剖结构，将皮瓣中加入软骨、骨及生物支架材料等再制作的皮瓣称为预制皮瓣，与皮瓣预构不同。前面提到皮瓣预构主要解决的是皮瓣血供问题，而预制更侧重于改善皮瓣的解剖架构，以最大限度地近似于受区的解剖结构。也有学者认为，前者是后者概念意义上的延伸和改进，故也存在两概念混用现象。宁金龙[18]报道，在一期皮下埋置扩张器同时在额部皮瓣下移植中厚皮片做衬里，二期利用带衬里的预制扩张额部皮瓣成功修复鼻侧面洞穿性缺损。利用额部皮瓣进行全鼻再造中，由于皮瓣缺少软骨的支撑，再造后的鼻子三维结构往往不尽人意。尤建军等[19]通过预制技术在额部皮瓣扩张之前，将衬里和软骨支架一期形成，可降低二期皮瓣转移的操作难度，更好地维持远期衬里和支架对外被的支撑。皮瓣预制技术不仅减少了手术次数，更符合美学意义，丰富了额部皮瓣用于面部整形，尤其是立体三维结构要求较高的鼻整形中的手术技巧。

综上所述，软组织扩张技术、皮瓣延迟、皮瓣预制、预构技术及显微外科技术等技术的综合应用，扩大了额部皮瓣在面颈部组织缺损修复和器官再造的适应证，丰富了手术技巧。不过在具体术式适应证上，有些学者也提出了不同观点。比如对于鼻缺损的修复或再造，近2年有学者研究认为上臂内侧皮瓣无论在成活率、鼻外形，還是供瓣区瘢痕情况，均优于额部（扩张）皮瓣[20-21]。笔者认为，面对复杂多样的病例，术者还需结合具体伤情、患者意愿等因素综合考虑利用额部皮瓣。对于额部皮瓣的不足，我们还需继续改进。尤其目前组织工程学发展迅猛，随着人工材料研发的进步，额部皮瓣的预制技术将更加完善，使其应用更加灵巧而广泛，这有待于多学科联合协作进一步技术创新。

[参考文献]

[1]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：151-153.

[2]Cordova A，DArpa S，Moschella F.A new one-stage method for nose reconstruction： the supratrochlear artery perforator propeller flap[J].Plast Reconstr Surg，2012，129（3）：571e-573e.

[3]何林，管延续，王瑞林，等.眶上动脉蒂额部皮瓣修复上睑缺损[J].中华眼科杂志，2012，48（3）：253-257.

[4]燕静杰，杨庆华，刘戈，等.应用颞浅及眶上滑车上血管为双蒂的额部扩张皮瓣修复面部缺损[J].中华整形外科杂志，2014，30（1）：18-21.

[5]匡建国，楚建军.额部阶梯状皮瓣修复半鼻缺损的临床应用[J].中国美容整形外科杂志，2011，22（1）：35-37.

[6]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：294-295.

[7]邓建平，张志平，黄雁翔，等.皮肤恶性肿瘤致颜面部大面积软组织缺损修复的临床体会[J].中国美容医学，2016，25（9）：8-11.

[8]吴焱秋，柴家科，刘春明，等.额部扩张双蒂轴型皮瓣修复老年颅顶慢性难治性溃疡[J].中国修复重建外科杂志，2007，21（9）：917-920.