住培医生实施纤支镜引导经鼻气管内插管的影响因素分析

汪赛赢 段开明

气道管理培训是麻醉学相关科室对全院住院医师培训的核心内容[1-2]；纤支镜引导下经鼻腔气管内插管是气道管理培训的重要部分，该手段是诸如颈椎骨折脱位、气道肿瘤、脓肿、张口困难以及口腔颌面部手术患者气道开放必备的的手段[3-4]。因此本观察对麻醉科轮训医生在实施纤支镜引导下经鼻腔气管内插管的具体情况和影响因素进行分析，希望为住院医师的培训提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 住院医师 选择2015年1月—2017年12月在中南大学湘雅三医院麻醉科轮训的第二年住培医师（包括攻读专业学位的硕士研究生）共120名作为研究对象。

1.1.2 患者 选择2015年1月—2017年12月在本院接受手术的患者120例作为研究对象。患者入选标准：所有签署麻醉同意书、拟经鼻腔气管内插管，然后接受手术的成年患者均可以入选。患者排除标准：ASA IV级或更高；急诊手术；有经鼻腔内气管插管禁忌证。

1.2 方法

（1）住培医生经鼻腔气管内插管前培训：所有的住院医师在实施经鼻腔气管内插管前都接受不少于60分钟的培训。培训内容包括鼻腔、咽喉、声门以及气管的解剖结构介绍；纤支镜引导经鼻腔气管插管视频；在指导老师带领下对模拟人进行纤支镜引导经鼻腔气管内插管。培训考核至少独立成功完成3次对模拟人进行纤支镜引导经鼻腔气管内插管[5-6]。

（2）患者经鼻腔气管内插管前准备：患者入手术室后入室后开通静脉通路，监测血压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）。应用0.1%肾上腺素+2%利多卡因收缩鼻腔黏膜、清理鼻腔分泌物。经气道评估预计没有面罩通气障碍患者采用全身麻醉快诱导后纤支镜引导经鼻腔气管内插管，麻醉诱导用药：咪达唑仑0.1 mg/kg+芬太尼5 μg/kg+丙泊酚2.0～2.5 mg/kg+罗库溴铵0.7 mg/kg静脉注射；预计有面罩通气障碍或颈部不能活动的患者采用清醒镇静+气道内表面麻醉后纤支镜引导经鼻腔气管内插管，麻醉用药芬太尼2 μg/kg+曲马多1.6 mg/kg静脉注射、2%利多卡因6～8 ml环甲膜穿刺表面麻醉[7]。实施气管插管前均进行3 min面罩吸氧（氧浓度100%），每次气管内插管时间限制在150 s以内，插管过程中患者血氧饱和度≤92%时，立即进行面罩吸氧缓解缺氧症状[8]。

（3）纤支镜引导下经鼻腔气管内插管成功的评估：经鼻腔气管内插管成功包括5个部分：①气管导管插入鼻腔、管尖位于鼻咽部；②纤维支气管镜插入气管内管并发现声门；③纤维支气管镜延声门插入直至看到气管隆突；④顺纤维支气管镜插入气管导管；⑤检查气管导管刻度并固定气管导管，连接麻醉呼吸机[9]。

如两次尝试均不能成功完成气管内插管，则视为该住院医师纤支镜引导下经鼻腔气管内插管失败，交由指导老师完成气管内插管。

1.3 统计学分析

采用SPSS 18.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验；成功率的影响因素分析采用Logistic 多因素分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 住院医师的一般资料

住院医师中，男女比例为57∶63；其中，大学本科学历34名、硕士学历59名、博士学历27名；专业背景包括麻醉学专业32名、耳鼻喉科学14名、妇产科学22名、外科学34名、急诊医学8名、内科学10名；曾有19名使用过纤维支气管镜，其余均为第一次接触。在经鼻腔气管内插管中，一次成功率为26.7%（32/120）；两次成功率为60.2%（53/88），失败率为39.8%（35/88）。

2.2 患者的一般资料

本次研究选取的患者中，男女比例为77∶43，平均年龄为（47±11）岁；平均身高为（166±32）cm；平均体质量（72.4±16.3）kg；其中，88例患者接受了快诱导全身麻醉下经鼻腔气管内插管，32例患者接受了清醒镇静表面麻醉下经鼻腔气管内插管。

2.3 Logistic多因素分析

Logistic多因素分析结果显示：曾经使用过纤维支气管镜、博士学历、患者接受全身麻醉是纤支镜引导下经鼻腔气管内插管成功的有利因素（P＜0.05）（表1）。

3 讨论

由于上呼吸道解剖结构的复杂性，经鼻腔纤支镜引导下气管内插管是一种较难掌握的开放气道手段[5，10]。从本次研究结果来看，经过1小时的集中培训，不到1/3的住院医师能一次性完成纤支镜引导下经鼻腔气管内插管，总成功率仅为70.8%；并且所有气管内插管前的患者处理都是由带教老师充分准备，患者情况也是经过一定程度的筛选，排除了急诊患者和急危重患者。由此可见，仅仅通过短期集中培训来达到让住培医生掌握纤支镜引导下经鼻腔气管内插管的目的难以完成，这一技能仍然需要在更多的培训与实践中掌握。

本次研究结果显示，曾经使用过纤维支气管镜、博士学历、全身麻醉有利于提高住培医生纤支镜引导下经鼻腔气管内插管的成功率；经过具体分析，发现主要是部分麻醉学、耳鼻喉科学住培医生曾经接触过纤维支气管镜，并且这一部分医生对上呼吸道解剖结构更清楚，对纤支镜下声门的辨认更准确所致；博士学历的住培医生可能接受的医学教育时间更长、知识面更广以及学习能力相对更强可能是起有利于提高住培医生纤支镜引导下经鼻腔气管内插管成功率的原因。由于快诱导后患者咽喉反射消失、声门固定，因此有利于纤支镜引导下经鼻腔气管内插管。由此可见住培医生对上呼吸道解剖结构的熟练掌握、加强对其技能培是临床技能提高的不二法门。另外本观察再次证明了以前提出的观点[11]：努力降低声门的活动度是纤支镜引导下气管内插管的重要基础。

本次研究的不足之处是没有对住培医生进行重复培训和考核，不能具体确定多次训练对住培医生纤支镜引导下经鼻腔气管内插管成功率的影响及其程度。

综上所述，通过对麻醉科轮训的住培医生纤支镜引导下经鼻腔气管内插管的培训与实践进行观察，发现短期集中培训很难达到让住培医生掌握纤支镜引导下经鼻腔气管内插管的目的；同时认为背景知识的熟练掌握与技能培训相结合仍然是提高是住培医生临床技能的重要手段。

表1 住院医师纤支镜引导下经鼻腔气管内插管成功率的Logistic多因素分析

参考文献

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