广东部分地区拟生育“二孩”夫妇不孕症的社会学相关因素分析

韩立薇 张 婧 韩 璐 李飞成 唐运革

广东省计划生育科学技术研究所，广东省计划生育专科医院，国家卫生计生委男性生殖与遗传重点实验室(广州，510600)

近20年来，我国各地区不孕症的发生率波动在1.6%～19.1%，部分地区呈逐年上升趋势[1]。不孕症相关因素主要归纳为生物学因素(器质性病变、内分泌因素、免疫因素)、环境因素和社会因素[2]。国家“全面两孩”政策实施后，由于符合政策的夫妇存在着普遍高龄等问题，致使不孕和生育风险相对较高，子代风险和出生缺陷率等也随之增加。目前关于女性不孕症的生物学因素研究较多，临床诊治技术也相对成熟，但对环境因素及拟生育“二孩”妇女特有的社会因素的综合研究较少。因此，本研究对广东省要求生育“二孩”人群进行生殖与不孕因素的流行病学调查，分析影响因素，为进一步制定生育“二孩”夫妇的生殖健康策略，开展不孕疾病的防治研究提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

按照WHO推荐标准，即有规律的性生活且并未采取避孕措施，同居1年以上仍未能受孕为不孕症[3]。根据广东省地域特点和社会经济发展水平，选取广东省江门市、河源市、清远市为研究现场。以获批生育“二胎”的育龄夫妇作为研究对象。纳入标准：观察组为2014年12月-2016年6月在上述3个市获得批准并符合不孕症诊断的夫妇；对照组为同时期在上述3个市获得政策内孩生育批准并妊娠的夫妇作为对照组。

1.2 研究方法

统一采用本项目组编制的《广东省二孩夫妇生育状况调查》问卷，由当地计划生育专干和技术服务人员组成调查员队伍，对所辖区内的调查对象逐一入户调查。调查内容包括：①女方睡眠时间，采用自填方式回忆“周一到周五平均每晚上床和晨起时间”，以及“周末休息期间平均每晚上床和晨起时间”，并以此计算平均每天睡眠时间(不包括清醒卧床时间)。②生育间隔，根据2006年世界卫生组织技术报告中对生育间隔的定义，两个相继出生的孩子之间的时间长度。③第一孩的产式，夫妇第一胎的分娩方式，分为顺产和剖宫产。④避孕措施，育龄女性在备孕之前采取的避孕方式，分别有放置宫内节育器、避孕套、双侧输卵管结扎和口服避孕药。⑤流产史。⑥女方文化程度，分为初中或以下，高中或中专，大学或以上。⑦女方饮食习惯，参照中国居民膳食指南(2016)推荐食物的种类、重量，按照肉类和蔬菜的重量定义如下，“正常饮食”者，每人每天平均摄入蔬菜300～500g，鱼、禽、肉、蛋的摄入量共计120～200g；谷薯杂豆类、水果、大豆和坚果制品共计475～780g。“肉食为主”者，鱼、禽、肉、蛋的摄入量>200g，蔬菜总摄入量<300g，且肉食占总摄入食物重量>50%。“素食为主”者，蔬菜总摄入量>500g，鱼、禽、肉、蛋的摄入量<120g，且素食占总摄入食物重量>50%；“其他”者，饮食习惯不属于正常饮食组、素食为主组及肉食为主者。⑧双方年龄。⑨双方体质量指数(BMI)，参照中国参考标准分为3组(表1)。⑩双方吸烟史，“经常”者为每周吸烟次数>3次且每次>10支；“偶尔”者为介于“从不”吸烟和“经常”吸烟之间者。⑾双方饮酒史，参照中国居民膳食指南(2016)推荐的一天饮酒的酒精量，“经常”者为男性每次饮酒量>25g，女性每次饮酒量>15g，且每周饮酒次数>3次；“偶尔”者为介于“从不”饮酒和“经常”饮酒之间者。⑿性生活次数。⒀装修史，备孕之前是否装修居室。⒁居住地区，分为城市和农村。⒂人均家庭月收入。调查前项目组对调查员进行统一培训，调查问卷为每对夫妇1份，调查开始时先由调查员进行必要的解释和指导，由丈夫和妻子分别对不同内容自行填写。填写完成后由调查员初步审核，交由当地调查组组长负责收回、保管、寄送项目组。

1.3 统计学方法

采用Epidate3.0双人录入数据，进行数据核查。对数据库进行逻辑核查、缺失值填补、异常值识别等处理后，采用SPSS 19.0进行统计分析，采用频数和百分比，对研究变量分别进行统计描述，采用卡方检验进行单因素分析，采用非条件logistic回归进行多因素分析。

2 结果

2.1 问卷情况

以广东省江门市、河源市、清远市三地所有申请并获批生育“二胎”的全部育龄夫妇作为研究对象，共调查2200对夫妇，其中观察组1169对，拒答91对，应答率92.2%；对照组1031对，拒答118对，应答率88.6%。共收回问卷1991份(观察组1078份、对照组913份)，其中完整有效1894份(观察组1010份、对照组884份)，有效率95.1%。

2.2 变量描述及单因素分析

两组夫妇双方年龄、双方BMI、女方睡眠时间、生育间隔、装修史、居住地区、男方吸烟、男方喝酒和人均家庭月收入差异具有统计学意义(P<0.05)。第一孩的产式、流产史、避孕措施、性生活次数、女方饮酒、女方吸烟、女方饮食习惯、女方文化程度无差异(P>0.05)，见表1。

表1 二孩夫妇不孕影响因素描述和单因素分析[例(%)]

*P<0.05

2.3 不孕影响因素logistic回归分析

进一步对单因素分析中P<0.05的11个研究因素作为自变量，以是否妊娠作为因变量(1=未孕，0=已孕)，自变量中家庭月收入、女方年龄、女方BMI、生育间隔、女方睡眠时间、男方年龄、男方BMI、男方饮酒以哑变量的形式纳入，进行多因素logistic回归分析。采用逐步进入法筛选变量。最终进入回归模型的变量有11个。女方年龄≥35岁、女方BMI≥24.0kg/m2或BMI<18.5kg/m2、女方睡眠时间<6h、>8h，生育间隔<2年、>8年、男方吸烟史、男方BMI≥24.0kg/m2、家中装修史为危险因素；居住在城市、家庭月收入≥2000元为保护因素，见表2。

表2 二孩夫妇不孕多因素非条件logistic回归分析

*P<0.05

3 讨论

随着我国“全面两孩”人口政策的实施，部分拟生育二孩的育龄人群面临不孕的困扰。这个人群属于继发不孕症，除了常见的生殖系统器质性病变和内分泌因素造成继发不孕的原因之外，社会学因素也是导致不孕发生的重要原因。

3.1 居住环境

随着社会经济的快速发展，我国城镇和乡村均存在着严重的环境污染。本调查结果显示，生活在城市是不孕的保护因素。当前国内外大量环境行为研究主要集中在居民环境行为的影响因素上，居民的环境行为会影响到城市的环境状况，我国居民环境行为实施水平并不高，城乡差距明显，生活在城市是不孕的保护因素，可能与城市居民的环境行为多于农村居民有关[4]。

房屋装修中所含的甲醛可以导致女性月经紊乱、生育能力降低等生殖毒性[5]。本研究中，未孕组中有装修史女性比率明显高于已孕组；多因素logistic回归分析也显示，装修史是不孕的危险因素。室内装饰材料的甲醛释放是一个由快变慢的过程。有研究显示，室内装修1年后甲醛、苯、甲苯、二甲苯和乙苯等的浓度下降到国家规定的标准[6]。因此对于备孕夫妇不仅应加强通风，还应注意入住时间。

3.2 年龄因素

年龄对生育力的影响早已被许多研究所证实[7-9]。有调查资料显示，我国拟生育二孩夫妇中，女方年龄在≥30岁占68%，≥35岁占15%[10]。本研究中，女方30～35岁年龄段占多数，提示女性年龄是拟生育二孩夫妇不孕的危险因素之一；但多元logistic回归分析未提示男性年龄是二孩夫妇不孕的危险因素，可能与纳入人群年龄范围相对局限有关，需进一步研究。

3.3 BMI

本研究中，女性超重或偏瘦均是不孕的危险因素。女性肥胖对妊娠的影响已被国内外大量研究证实。体重过轻和身体脂肪含量极少，与卵巢功能失调及不育症有关[11]。 男性肥胖可导致精液质量降低、生殖激素水平异常和阴囊温度增加，影响生育[12]。本研究结果提示，男性BMI≥24.0kg/m2是不育的危险因素。

3.4 吸烟

将烟草中的有害物质吸入身体后，其精子数量、浓度、活力、形态及受精能力均可能受到影响[13-15]。本研究中，丈夫吸烟的比率不孕组高于对照组。虽然女性经常主动吸烟极少， 但女性被动吸烟对母亲和下一代在孕期和孕后的生殖健康均能产生不利的影响[16-17]，因此女性也应远离被动吸烟环境。

3.5 生育间隔

本研究结果提示，生育间隔<2年、>8年是不孕的危险因素，即首次生育后2～8年内生育二胎相对较好。既往研究发现，随着生育间隔的增加，妊娠期糖尿病和子痫前期发生率随之增加，且在校正母亲年龄等多项混淆因素后，妊娠期糖尿病患病风险自生育间隔6年后显著升高[18]。但生育间隔<2年为何是不孕的危险因素，其原因有待进一步研究。

3.6 睡眠时间

本研究结果显示，睡眠时间<6h、>8 h均是不孕的危险因素。一项横断面研究显示，睡眠<5h增加1.5倍的肥胖风险，每减少1h BMI指数将增加0.35kg/m2[19]。也有研究发现睡眠时间每晚>8h，肥胖或体重指数也将增加[20]。因此，合理睡眠同样重要。

3.7 家庭收入

有学者从经济学角度分析认为，生育率与家庭收入并不总是呈反向关系, 而是收入到了一定水平以后，生育率水平又会随之上升，即“收入-生育率”曲线基本呈扁平“U”形曲线形态[21-22]。本研究中，收入在2000～<3000元、3000～<5000元、≥5000元均是不孕的保护因素，提示高收入家庭有利于妊娠。本研究中75.2%人均月收入在2000～<5000元，是否扩大整体研究人群及更为详细划分人群收入水平，“收入-生育率”也会出现U字型形曲线形态，有待进一步研究。

此外，本研究结果还显示，第一孩的分娩方式及有无流产史，与以往研究不符[2]，可能与两组均剖宫产率较低、人工流产比率过少有关。在两组人群中，与是否曾经使用避孕措施及不同避孕方式无关，提示使用避孕方法，特别是属于长效可逆的IUD，停用后对今后的生育无不利影响。

符合“生育二孩”政策的夫妇是一个特殊群体，对这个人群进行生育力评估非常重要。在考虑不孕症的影响因素时，要特别重视社会学因素。由于我国“全面两孩”政策实施时间相对短，纳入本研究的人群样本仅局限在3个城市，分析结果并不能完全代表广东省不孕的影响因素，尚需扩大研究人群范围进一步研究。

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