医师多点执业存在的问题

朱晓占

【摘要】2009年9月，原卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》，随后多地相继展开医师多点执业试点工作，伴随着中国医师多点执业的合法化，其中的不足也逐渐暴露出来。本文将立足于新医改背景下中国医师多点执业的现状进行分析，研究中国医师发展中出现的问题。

【关键词】新医改 多点执业 问题 对策

一、多点执业的现状

医生多点执业的政策落地虽然已经有快十年了，但是申请政策的医生数量并不多，根据《楚天都市报》报道，目前在武汉市注册的医师有3万余人，但去年仅有不到300人报备多点执业，比例不足1%。根据《陕西日报》2017年年初的报道，《陕西省医师多点执业实施意见（试行）》出台近一年，省会西安市仅有一位执业医师进行了注册申请，可谓门庭冷落。即使在北京，多点执业政策也并没有达到预期的局面，北京市卫计委委员、新闻发言人在举行的回顾“十二五”期间北京市卫生计生事业发展成果发布会上透露的信息，2014年底，北京的执业（助理）医师人数89590人，截至2015年11月底，全市医师多点执业注册数累计达8000多人，这样的比例不足9%。

二、多点执业的问题

多点执业的运行中出现的问题。多点执业出现政策热、执行冷的情况，我觉得可以从以下几个方面进行分析。

（一）思想观念层面

2015年国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会制定了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》意见中规定医师在参加城乡医院对口支援、支援基层，或在签订医疗机构帮扶或托管协议、建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构问多点执业时，不需办理多点执业相关手续。其中在公立医院担任院级领导职务的，除前述情形外一般不能从事其他形式的多点执业。通过这个规定可以看出医院里院级领导的多点执业申请受到政策限制。在医院管理者看来，医院提供平台和机会把一名医生培养成技术骨干，而且政策规定能够具备申请多点执业资格的多数都是技术好的骨干医生，因为怕其医院的核心竞争力被分亨，自然不希望让其到别的医院去执业。而医院中一些经验丰富的老医生，虽然他们医疗经验和技术丰富，但是他们年龄偏大，思想固化，习惯于体制内的安稳，不愿意折騰，即使有这样的政策他们也不愿意去申请。医院里的年轻医生，他们即使想多点执业但是因为怕领导对此有看法，而且关于职务晋升、职称评聘这些东西都捏在医院手里，害怕万一领导给‘穿小鞋被贴上不安分的标签，所以也不敢轻举妄动。

（二）人事保险层面

医生实现多点执业之后的保险问题也值得关注，因为其签订了两份劳动协议。按照意见中的规定，多点执业的医生与第一执业地点以及其他执业地点都要签订劳动合同，合同中明确各自的权利和义务，鼓励通过补充保险或商业保险等方式提高医生的医疗、养老保障水平。而根据国务院办公厅公布的《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》中捉到各地要根据实际，对开展医师多点执业涉及的人事管理、收入分配、社会保险等工作尽快研究制订试点方案，取得经验后逐步推开。所以目前的基本情况是多点执业中涉及的很多大家关心的问题还是各地方试点的状态，地方医疗机构的积极性也是做好这项工作的必要条件。而根据了解，地方医疗机构积极性并不高，因为申请多点执业政策推行中对于医院并没有鼓励补贴或者优惠，而且很多医院对此态度暖昧不明，导致员工并不敢申请政策。而且在涉及到两家医疗机构的责任分工时，因为没有相应的法律依据，所以极容易发生扯皮推诿的现象。例如，在医生的工伤保险方面，如果一名申请多点执业的医生在从第一执业机构前往第二执业机构的路途中发生工伤，该怎样进行工伤保险的理赔问题。如果说找第一执业机构可能会推说其不是在下班回家的过程中受伤而是在赶去第二执业机构的上班过程中受伤的所以责任应该由第二执业医疗机构负责，而第二执业机构也可能会说受伤者的保险关系都在第一执业地点他们没有义务为其负责工伤保险的责任。这样的在责任推诿，目前没有出台相应的法律条文进行规范，也会造成多点执业工作开展障碍。

（三）薪酬责任层面

按照意见中的规定，多点执业医生的薪酬，根据实际工作时间、工作量和工作业绩等因素，由执业地点医疗机构和医生协商确定。但是如果医生在第一执业地点的工作时间和工作量没有达到全职医生要求，不能领取全职薪酬。一个人的精力毕竟是有限的，所以在保质保量的完成第一执业机构的额任务之后很有可能没有办法保质保量的完成第二执业机构的任务。而签约的方式对医生产生束缚，远不如私下“走穴”来的轻松和自由。所以在工资薪酬方面的制度并没有很好地调动医生积极性。

在责任方面，多点执业的医生承担的责任和在第一执业机构承担的一样，都需要切实履行医生职责，包括查房、看门诊等，这样看来申请多点执业的意义并不大，反而是安心的待在第一执业机构比较有利。而如果医生私下‘走穴，就不需要承担责任，往往是专家开完刀就走，术前术后都不管病人，这样只需要发挥自己的医疗技术就可以了。《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》专门有一条规定，即第四条第四款：医师在执业前，应当与受聘的各医疗机构就发生医疗事故或者民事纠纷时的法律责任分担以及其他相关事宜签订协议。该条还是一条内部责任的分担问题，对外如何承担责任则没有解决。在发生医疗事故时，根据《侵权责任法》草案，草案第五十三条患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任；草案第五十四条因医务人员的过错造成患者损害的，由所属的医疗机构承担赔偿责任。这样的规定，多点执业医师来说是不利的，因为如果他同两个执业机构都签订了劳动合同，他的保险问题就会出扯皮的现象，如果他与第一执业地点是劳动合同，与第二执业地点是民事合同的关系，一旦其在第二执业医疗机构发生医疗事故其需要个人进行承担事故责任，这样的对比之下，很多医生对多点执业的兴趣缺缺，依然热衷于“飞刀”生涯。

（四）政策执行层面

按照意见中规定的是医生要想多点执业，需要得到第一执业地点医疗机构的同意。有条件的地方可探索医生向第一执业地点履行知情报备手续，之后即可多点执业。大家讨论的焦点在于何为有条件的地区，中国医院协会副秘书长庄一强表示这主要取决于当地医疗资源丰富程度。虽然开了不用第一执业地点同意可以知情报备即可执业的口子，但是根据新闻报道，2013年9月，深圳关于医师多点自由执业的实施细则突然叫停。有关人士称，压力主要来自国家卫生计生委。在媒体广泛报道深圳的改革方案后，国家卫计委有关人士给深圳市政府打来电话称，在多点执业问题上，国家卫生计生委有整体部署，深圳的多点执业方案“步子迈得太大，要缓一缓”。所以目前的政策仍有很多冲突的地方，大的方针还是需要请示，没有充分发挥地方试点的自主性。

参考文献：

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