不同TOAST分型老年急性脑梗死患者血脂谱的变化

韩 冰 王 鑫 徐亚南 赵 晴 李松涛

(吉林大学第二临床医院，吉林 长春 130041)

急性脑梗死临床上起病形式多种多样，由于病因不同，脑梗死发作表现复杂，目前在临床工作中还没有完美的分型方法〔1〕，国际分型方法主要包括急性脑卒中Org10172治疗试验(TOAST)分型、英国牛津郡社区脑卒中计划(OCSP)分型及中国缺血性脑卒中亚型(CISS)等，其中，TOAST分型方法是世界上公认的，在临床工作及基础科研中运用最普及的病因分型方法。本研究旨在查找老年急性脑梗死患者TOAST分型与血脂谱差异的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 通过电子病案管理系统，检索2017年1～6月吉林大学第二临床医院神经内一科的急性脑梗死患者1 025例，多次住院的患者以第一次发病为准，纳入符合标准的患者190例，其中男116例，女74例，年龄60～92岁，平均(69.9±7.5)岁。分型各组性别、年龄、民族差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合缺血性脑卒中诊治指南2014的诊断标准〔2〕，急性期为发病2 w以内；②年龄≥60岁，均为首发病例；③经头部影像学检查证实，且完成了血液生化学检测、心电图等常规检查及头颅磁共振血管成像、颈动脉彩超、心脏彩超等病因筛查。排除标准：①合并严重其他系统并发症者；②存在严重的精神疾病，不能配合者。

1.3调查方法 用病案管理系统收集病历信息中的人口学指标、转归、住院天数、住院费用等信息资料，然后，通过专业人员在病案室收集病史、化验、辅助检查，通过对入组患者的病例资料分析，按TOAST分型标准〔3〕分型，分大动脉粥样硬化性脑卒中型(LAA)、小动脉脑卒中型(SAA)、心源性脑梗死型(CE)、其他原因缺血性脑卒中型(SOE)和原因不明的缺血性脑卒中型(SUE)。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行单因素方差分析和χ2检验。

2 结 果

2.1基于TOAST分型的患者构成 SAA 92例(48.5%)、LAA 47例(24.7%)，CE 20例(10.5%)，SOE 20例(10.5%)，SUE 11例(5.8%)。

2.2基于TOAST分型的血脂亚型比较 血总胆固醇(TC)各组间差异有统计学意义，LAA组与CE、SAA、SOE、SUE组差异有统计学意义(P<0.05)；血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)差异有统计学意义(P<0.05)，LAA组与CE、SAA、SOE组差异有统计学意义(P<0.05)，血三酰甘油(TG)组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组血TC、TG、LDL-C比较

与LAA组比较：1)P<0.05

3 讨 论

近年来，虽然脑卒中出现早发倾向，青年缺血性脑卒中越来越多见〔4〕，但是脑梗死患者的发病年龄多为60岁以上老年人。动脉粥样硬化在老年心脑血管疾病发病过程中起到枢纽作用〔5〕，其中血脂异常又是影响动脉硬化的主要因素，越来越多的流行病学研究发现血脂异常与动脉粥样硬化性脑卒中存在密切关系。

相关的研究多以整体脑梗死发病人群进行统计，比较著名的是美国Petty等〔6〕和北京天坛医院周衡等〔7〕研究，周衡等〔7〕得出的结论是以LAA占比第一位，占比40%，而美国的研究则以SUE占比第一位，占35%，国外研究CE占全部脑梗死患者的20%左右〔8〕，数据上的差异可能与本次研究所选的特殊群体有关，同时也得益于近年来检查技术的进步，头部磁共振分辨率的提高，SAA检出率明显增加，其他原因缺血性脑卒中如卵圆孔未闭、阵发性房颤、偏头痛、反常栓塞、心脏卵圆孔未闭、睡眠呼吸暂停综合征等隐源性脑卒中(CS)的病因检出率明显增加有关。同时本研究还与本地区全部人群的此类研究〔9〕也略有差异，老年人群脑卒中患者的其他原因缺血性脑卒中型有所增加，与阵发性房颤的检出率增加有关，在日本进行的大规模的心房纤颤队列研究中发现，阵发性房颤是一些脑小卒中的独立危险因素〔10〕。SUE减少，说明年轻人更易患原因不明的脑梗死。由于长春市位于我国东北地区，高盐高脂饮食、气候因素及知识层次、对致病因素的认识、经济水平等多种因素相关，造成了普通人群中高脂血症、高血压等基础疾病较多，所以导致SAA占比最高。对于SAA的预防应注重于高血压、高脂血症、高血糖等基础疾病的预防，其中血脂升高也是高血压的重要病因，2013年，欧洲心脏病学会(ESH)/欧洲高血压学会(ESC)高血压指南进一步强调家庭血压监测的重要意义〔11〕，因此检测血压及控制血脂、血糖是减少本地老年脑卒中患者发病的关键。

导致脑血管意外可能因为颅内的小动脉由于缺乏外弹性膜，SAA病变基础血管多以玻璃样变性为主〔12〕，LAA病变则以粥样斑块形成为主〔13〕，这些变化可能是引起LAA与其他类型脑卒中在TC、LDL-C两项差异的病理基础，由于血脂对各种血管壁的影响不同，降低TC及LDL-C对LAA的发生预防起到重要意义，LDL-C的氧化修饰所形成的氧化型LDL-C可导致泡沫细胞形成，具有多种致动脉硬化的生物学效应，这是血脂异常引起脑梗死发病的重要环节，最新的研究也证实了这一点，发现LDL-C每增加1s，SOE和其亚型LAA明显增加，但SAA或CE无明显改变〔14〕。研究显示他汀类药物可以延缓亚洲人群颈动脉内膜厚度的进展〔15〕，这时应用可以降低这两项血脂指标的他汀类药物在疾病的防治中显得尤为重要，近几年各种血脂防控指南不断地强调降低LDL-C的重要性，甚至有的研究显示强化降脂即使LDL-C降低到0.78 mmol/L时患者仍可从中受益〔16〕。然而也有研究发现，在老年患者中LDL-C评估心脑血管疾病风险的预测作用存在争议〔17〕。临床上，LAA因阻塞的多是大血管或者大的斑块脱落，他汀类药物长期应用的重要性应受到广泛的关注。

血浆中的TG是机体内的能量恒定来源，从生理学角度，含有TG的脂蛋白与含有胆固醇的脂蛋白通过脂质相互交换获取平衡〔18〕，当血浆中TG代谢异常升高的同时，常常会导致LDL-C升高，血中高密度脂蛋白胆固醇降低，从而对血管形成损伤，虽然TG水平的升高与血管动脉粥样硬化有关〔19〕，但本研究未证实在老年群体中几类脑卒中分型中有差异，这种结果与国际上的其他一些研究结果相近〔20〕，没有证据表明TG的升高与SOE及其亚型相关。

综上，老年群体中急性脑梗死患者经病因分型后其构成以SAA、LAA为主，其中TC、LDL-C对LAA影响较大，故检测脑卒中患者血脂水平，可为其预防提供信息，有助于早期诊断，早期治疗及预后推测，降低缺血性脑卒中的发生有重要意义。

4 参考文献

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