老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭患者血管外肺水指数及胸腔内血容积指数检测的价值

周小林 陈晓鑫

(南通市第二人民医院呼吸内科，江苏 南通 226000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的呼吸系统疾病，主要特征为肺实质、气道、肺血管的慢性炎症〔1,2〕。COPD急性加重期(AECOPD)患者主要为老年人，患者病情反复发作，最终演化为呼吸衰竭，造成死亡等不良预后〔3〕。高容量血液滤过(HVHF)是常见的COPD治疗手段之一，能够达到清除患者体内炎症递质，缓解脏器损伤的治疗目的，但该治疗手段需进行组织器官灌注，常因液体负平衡掌握不足诱发肺水肿，导致血液乳酸水平升高，机械通气时间增加，器官血液灌注受到影响，甚至加重病情〔4〕。脉搏指示连续心排血量(PiCCO)监测是一种新型的微创血流动力学监测技术〔5,6〕。而常用的肺水肿定量检测指标，能够有效反映患者早期胸腔内水容量与间质性肺水肿之间的变化情况，灵敏度高。本文探讨老年COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者血管外肺水指数及胸腔内血容积指数检测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2013年1月至2015年12月南通市第二人民医院重症监护病房收治的80例老年AECOPD合并呼吸衰竭患者，本研究征得医院伦理会认同，所有患者对本研究知情并签署研究同意书。所有患者符合中华医学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》〔7〕的诊断标准，合并有Ⅱ型呼吸衰竭。排除患有肿瘤、肺栓塞、急性心肌梗死等疾病的患者。男46例，女34例，年龄61～78〔平均(68.7±3.5)〕岁；COPD病程5～15〔平均(9.8±1.4)〕年。

1.2检测方法 患者取仰卧位，将PiCCO导管(德国PULSION公司生产，型号PV4046)置于右侧锁骨下静脉，深度为12～14 cm，连接、固定监护仪压力导线，监测患者中心静脉压(CVP)。将导管置入股动脉，连接PiCCO监护仪，监测患者治疗前及治疗后24、48、72 h的动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)等血气分析指标，血管外肺水指数(EVLWI)、胸腔内血容量指数(ITBI)、氧合指数(PaO2/FiO2)、呼吸频率(RR)等肺水肿常用定量检测指标。

1.3统计学方法 采用SPSS22.0软件行方差分析，采用多元线性回归方程分析多因素。

2 结 果

2.1老年AECOPD合并呼吸衰竭患者治疗前后各指标比较 与治疗前比较，治疗后PaCO2、EVLWI、ITBI、RR值逐渐降低，随着治疗时间推移，降低趋势越明显；PaO2、pH、PaO2/FiO2值逐渐升高，随着治疗时间推移，增加趋势越明显，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2老年AECOPD合并呼吸衰竭患者指标相关性分析 将患者的EVLWI值作为因变量，PaO2、PaCO2、pH值、ITBI、PaO2/FiO2、RR为自变量进行多元回归分析，结果显示，EVLWI与PaCO2呈正相关(B=0.339,P<0.05)，与PaO2、pH值、PaO2/FiO2呈负相关(B=-0.266～-0.474,P<0.05)。见表2。

表1 老年COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者治疗前后的各指标变化情况比较

与本组前一时间点比较：1)P<0.05

表2 老年AECOPD合并呼吸衰竭患者指标相关性

3 讨 论

COPD是一种不能完全逆转的气流受限疾病。患者肺功能会发生进行性减退，严重影响劳动能力和生活质量〔8，9〕。COPD的发病机制不明，主要特征为气道、肺实质和肺血管的慢性炎症〔10〕。临床常采用CVP监测病人胸腔内压力，但该方法无法准确监测患者心脏前后负荷以及肺水含量的变化，对临床液体的输入量无明显指导意义〔11〕。

EVLWI主要由肺泡内液、肺间质内液及细胞内液组成，经血管滤出进入组织间隙，反映肺毛细血管通透性及损伤程度〔12，13〕。细胞内液变化较少时，肺泡内液及肺间质内液随肺水肿程度变化，故其能用于评价患者肺水肿严重程度〔14〕。EVLWI、ITBI、RR等指标是常用的肺水肿定量检测指标，可用于评价患者早期间质性肺水肿状况及胸腔内水容量的变化情况，特异度及灵敏度高〔15〕。EVLWI评价肺组织内肺血管外液体的含量，目前是定量反映肺水肿的唯一指标，不受胸腔内压力及心肌顺应性等参数影响〔16，17〕。本研究显示容量基本正常时，适当补充液体不会增加血管外肺水，容量充足甚至超过时，再补充体液，会导致循环负荷量增大，肺水肿的发生率升高，组织缺氧加重，影响氧合，增加机械通气风险，恶化病情〔18〕。补液时需综合考虑患者氧合及循环状态，补液过多EVLWI增加反而会出现氧合下降的不良状况。EVLWI用于评价肺部组织损伤程度，有助于提升危重患者的液体管理能力，改善氧合功能，保证器官组织的正常灌注〔19，20〕。

综上所述，老年AECOPD合并呼吸衰竭患者血管外肺水指数、胸腔内血容积指数与呼吸功能指标具有相关性，实时监测EVLWI结果，有助于评价患者肺组织损伤程度，指导液体复苏，改善氧合功能，降低病死率。

4 参考文献

1中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2013;36(4):484-91.

2Mannino DM,Buist AS.Global burden of COPD:risk factors,prevalence,and future trends〔J〕.Lancet,2007;370(9589):765-73.

3慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协作组.早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心随机对照研究〔J〕.中华结核和呼吸杂志,2005;28(10):680-4.

4张继承,楚玉峰,曾 娟,等.连续性高容量血液滤过治疗重度急性呼吸窘迫综合征的临床疗效〔J〕.中华危重病急救医学,2013;25(3):145-8.

5滕 玥,潘淑敏,侯明晓,等.PICCO监测在创伤性急性呼吸窘迫综合征治疗中的应用研究〔J〕.临床急诊杂志,2013;14(11):514-7.

6Celli BR,Macnee W,Agusti A,etal.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATS/ERS position paper〔J〕.Eur Respir J,2004;23(6):932.

7中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性疾病学组．慢性阻塞性疾病诊疗指南〔J〕.中华内科杂志，2007;46(3):254-61.

8张珍祥.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定义及治疗〔J〕.内科急危重症杂志,2009;15(5):226-9.

9Zhou Y,Bruijnzeel PL,Mccrae C,etal.Study on risk factors and phenotypes of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in Guangzhou,China-design and baseline characteristics〔J〕.J Thorac Dis,2015;7(4):720-33.

10於江泉,郑瑞强,林 华,等.血管外肺水在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者液体管理中的意义〔J〕.中华全科医师杂志,2015;14(4):278-81.

11Mutlu LC,Altintas N,Aydin M,etal.Growth differentiation factor-15 is a novel biomarker predicting acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Inflammation,2015;38(5):1805-13.

12Williamson K,Sullivan A,Folland N,etal.P118 predicting survival in patients admitted to hospital with an acute exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)〔J〕.Thorax,2010;65(Suppl 4):A127-8.

13Tang CY,Taylor NF,Blackstock FC.Chest physiotherapy for patients admitted to hospital with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD):a systematic review〔J〕.Physiotherapy,2010;96(1):1-13.

14骆 勇,贾文钗,王 征,等.血管外肺水指数和胸腔内血容积指数在严重肺部感染合并感染性休克患者液体管理中的意义〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志,2013;12(4):344-8.

15Barberà JA,Roca J,Ferrer A,etal.Mechanisms of worsening gas exchange during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Eur Respir J,1997;10(6):1285-91.

16Iglesia FDL,Valio P,Pita S,etal.Factors predicting a hospital stay of over 3 days in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.J Intern Med,2002;251(6):500-7.

17房建珍,毕丽岩.慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊治新进展〔J〕.医学与哲学,2013;34(16):57-9.

18Welniak TJ,Panzenbeck A,Koyfman A,etal.Chronic obstructive pulmonary disease:emergency care in acute exacerbation〔J〕.Afr J Emerg Med,2015;5(2):75-84.

19Wang RT,Li JY,Cao ZG,etal.Mean platelet volume is decreased during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Respirology,2013;18(8):1244-8.

20吴 绘,马铁柱,孙世中,等.PiCCO监测在神经源性肺水肿患者中的应用研究〔J〕.中华危重病急救医学,2013;25(1):52-5.