早期连续性血液净化治疗老年重症脓毒血症急性肾损伤的临床效果

董 云 李 辉 韩晓瑞 胡小倩 白素格

(河北医科大学附属邢台市人民医院，河北 邢台 054001)

早期急性肾损伤(AKI)是脓毒血症常见并发症，极易引起肾衰竭或其他器官功能障碍〔1〕。目前，对老年重症脓毒血症AKI的治疗除了常规治疗、抗感染性介质药物和抗凝药物治疗外，血液净化治疗成为治疗老年重症脓毒血症AKI的有效手段。研究〔2〕认为血流动力学、内毒素、炎性介质、细胞凋亡和免疫抑制等因素直接参与脓毒血症并发AKI的形成。研究〔3〕证实，连续性血液净化(CBP)可通过清除血液中的炎性介质实现全身炎性反应的减轻，遏制脓毒症的进展，改善患者的预后。本研究旨在探讨CBP对老年重症脓毒血症AKI患者的疗效。

1 材料与方法

1.1临床资料 依据国际脓毒症会议定义关于严重系统性感染的诊断标准〔1〕，回顾性分析河北医科大学附属邢台市人民医院重症医学科76例老年重症脓毒血症AKI患者的临床资料，其中男40例，女36 例，年龄60～81〔平均(69.8±11.4)〕岁。包括腹腔感染26例，重症肺部及胸腔感染30例，重症胰腺炎6例，泌尿系感染5例，慢性病9例。根据是否采用血液净化治疗分为CBP治疗组和基础治疗组。CBP治疗组39例，采用基础治疗+CBP，平均年龄(72.3±10.9)岁，男/女为20/19例，包括腹腔感染12例，重症肺部及胸腔感染16例，重症胰腺炎3例，泌尿系感染2例，慢性病6例；基础治疗组37例，采用常规的基础治疗，平均年龄(68.2±12.6)岁，男/女为20/17例，包括腹腔感染14例，重症肺部及胸腔感染14例，重症胰腺炎3例，泌尿系感染3例，慢性病3例。两组基础资料(年龄、性别、病种)差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组均给予原发病治疗(抗生素抗感染、液体复苏、肠道营养支持、血管活性药物等常规治疗)的同时，给予CBP治疗组联合应用CBP治疗。采用中心静脉或颈内静脉或股静脉留置双腔导管建立血液净化的体外循环。使用德国产的费森尤斯AV600S血液净化机(置换液为成品乳酸盐置换液，管路和滤器为一次性)。碳酸氢钠的使用量根据患者血气分析结果调整。采用前后稀释法(流速35 ml·kg-1·h-1，血流量150～200 ml/min)输入置换液。针对有出血清晰的患者采用体外局部抗凝法或无肝素血滤。

1.3观察指标 临床体征指标：收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、尿量、血氧饱和度(SpO2)；血常规指标：血红蛋白(Hb)、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)；肾功能指标：血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、肾小球滤过率(eGFR)、pH值；炎性细胞因子指标：血清降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6、IL-10；急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ的变化。

1.4统计学方法 应用SPSS19.0软件进行t检验、方差分析、秩和检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后临床体征指标比较 两组治疗后SBP、DBP、MAP、尿量、SpO2均较治疗前明显改善，且CBP治疗组明显优于基础治疗组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2两组治疗前后血常规指标比较 治疗后，两组Hb、WBC、PLT水平均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，且CBP治疗组明显优于基础治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后临床体征指标比较

与治疗前比较：1)P<0.05；与CBP治疗组比较：2)P<0.05；下表同

表2 两组治疗前后血常规指标比较

2.3两组治疗前后肾功能指标比较 治疗后，两组血清Scr、BUN、eGFR、pH值均较治疗前明显改善，且CBP治疗组明显优于基础治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两组治疗前后炎症细胞因子指标比较 治疗后CBP治疗组PCT、CRP、IL-6水平降低程度均较基础治疗组明显(P<0.05)。IL-10治疗前后组内、组间对比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.5两组APACHE Ⅱ比较 CBP治疗组与基础治疗组治疗前APACHE Ⅱ〔(28.94±3.90)分、(29.67±4.08)分〕差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组均明显改善，且CBP治疗组〔(13.22±1.68)分〕改善程度明显大于基础治疗组〔(18.06±1.98)分，P<0.05〕。

表3 两组治疗前后肾功能指标比较

表4 两组治疗前后炎症细胞因子指标比较

3 讨 论

重症脓毒血症AKI患者多以中老年为主，因其机体抵抗力低下，同时多合并有糖尿病、心脏病、肺部疾病、恶性肿瘤等易感因素，极易引发感染，是综合性ICU患者死亡的主要原因之一〔4〕。CBP具有可靠的临床疗效，可连续、缓慢地清除体内内源性、外源性有害物质，也能控制体内的水盐代谢平衡，还可以根据需要提供药物和营养物质〔5〕。CBP在早期主要用于治疗肾病，目前在多个器官病变的治疗中也有较为肯定的疗效，已成为ICU中的重要治疗方式〔6〕。

本研究结果提示，在老年重症脓毒血症AKI治疗中，CBP有良好的治疗效果，可减轻机体炎症反应，可使肾功能指标得到明显改善，使肾功能得以加强，实现降低死亡率、提高生存率的最终目标。

APACHE Ⅱ是目前国内外ICU中应用最广泛且最权威的重病情评价系统，能连续监测疾病的严重程度，评价病人对于治疗措施的反应，并用于病情的预后判断。本研究结果说明该疗法可以改善老年重症脓毒血症AKI患者的预后。

由于老年重症脓毒血症AKI的病理机制复杂，需要系统、综合治疗。AKI治疗无特别的输液限制，容量波动小，还可以随时调整液体平衡，方便对病人进行营养支持治疗〔7～10〕。AKI可有效缓解炎症，改善临床指标、血流动力学指标，稳定血流动力学，明显改善肾功能指标，实现降低死亡率、提高生存率的最终目标。

4 参考文献

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