自身免疫性肝病相关病理特征*

苗 琪 陈晓宇 ()

自身免疫性肝病(autoimmune liver diseases, AILD)是一组由自身免疫耐受异常引发的肝胆炎症性疾病，主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis, AIH)、原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis, PBC，旧称原发性胆汁性肝硬化)、原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholan-gitis, PSC)、IgG4相关硬化性胆管炎(IgG4-related sclerosing cholangitis, IgG4-SC)和肝脏IgG4疾病。随着抗病毒药物的使用和疫苗的常规化接种，病毒性肝炎发病率逐渐下降，AILD成为近年引起肝损的一个重要病因。该病的诊断常需结合临床表现、自身抗体、免疫球蛋白和肝脏组织学综合判断，尤其是对于那些临床表现非特异、自身抗体阴性者，肝脏组织学的诊断价值更为突出。本文着重阐述上述几种AILD的组织病理学特征。

一、AIH

AIH是因免疫耐受异常而对自身肝脏组织产生免疫攻击的一种疾病，女性多见，以血清高免疫球蛋白、自身抗体阳性为特点，免疫抑制剂治疗效果好[1]。

1. 组织学表现：AIH组织病理学表现多种多样，可为急性(小叶炎、中央静脉炎)，也可为慢性(门管区炎)，纤维化程度也不尽相同。目前组织学上虽无确诊的形态学改变，但出现以下病理特点支持AIH的诊断。

①界面性肝炎(interface hepatitis，图1)：界面指肝实质(肝细胞)与间质(门管区/纤维间隔)交界处。在疾病状态下，该处炎症细胞向小叶内延伸，导致肝细胞呈单个或小簇状坏死、脱落，界面呈“虫蛀”状，病变严重时可出现桥接坏死。根据界面破坏范围，界面性肝炎可分为轻、中、重度。轻度：局灶性门管区破坏；中度：<50%的门管区或纤维间隔破坏；重度：>50%的门管区或纤维间隔破坏。中度及以上界面性肝炎支持AIH诊断，但其同样可见于其他慢性肝病，如病毒性或药物性肝炎甚至PBC中，但程度一般较轻[2]。

②淋巴-浆细胞浸润：多见于门管区及其周围。浆细胞分泌的免疫球蛋白有助于鉴别AIH与PBC，前者以IgG阳性浆细胞为主，后者为IgM阳性。需警惕的是，近30%的AIH患者浆细胞浸润并不明显甚至缺失[3]。

③“玫瑰花环样”肝细胞(hepatic rosette forma-tion，图2)：指由3～5个水样变性的肝细胞形成假腺样结构，因形似玫瑰花而得名。亦可见于毛细胆管胆汁淤积，但后者往往伴胆栓形成。

④穿入现象(emperipolesis)：指淋巴细胞主动进入肝细胞的现象，多见于界面炎附近，是AIH的另一典型组织学表现[4]，其出现数量与肝内炎症和纤 维化程度呈正相关。发生穿入的细胞主要为CD8+T细胞，可诱导肝细胞发生凋亡，可能参与AIH的发病[5]。

其他少见的AIH组织学表现包括小叶中央坏死[6-7]、多核或巨核肝细胞[8]以及胆管损伤[9]。

2. AIH积分系统中的组织学权重：1993年国际自身免疫性肝炎小组(IAIHG)制订了AIH的描述性诊断标准和积分系统[10]，并于1999年更新[11]。组织病理学计分在总分中占5分(19%, 5/26)，具体如下：界面性肝炎(+3)、门管区和小叶内淋巴-浆细胞浸润(+1)、肝细胞呈“玫瑰花环样”改变(+1)、无上述表现(-5)、胆管改变(-3)、其他非典型改变(-3)。

由于上述积分系统过于复杂，2008年IAIHG提出了AIH简化诊断标准，将肝组织学变化归纳为三类：典型、符合和不典型[4]。“典型”AIH表现包括界面性肝炎伴门管区/小叶内淋巴-浆细胞浸润、肝细胞“玫瑰花环样”改变和穿入现象，三项同时存在计2分；“符合”AIH指慢性肝炎伴淋巴细胞浸润，但缺乏典型AIH的三项特征，计1分；“不典型”为有支持其他诊断的组织学表现，计0分。旧积分系统中如肝组织学出现脂肪变性、铁沉积或胆管改变时需减分，简化系统则无减分项目，最高分为2分(25%, 2/8)。简化积分系统中，肝脏组织学所占比例较前提高而且是不可或缺的[12]。

3. 病理与临床的联系：组织学在AIH的诊治中发挥重要作用。除上述诊断价值外，AIH患者在停用免疫抑制剂前需行肝组织学检查。肝脏组织学炎症的消退通常迟于生化缓解，因此即使是生化指标正常的患者，停药前也应考虑肝活检[13-14]。组织学疾病缓解指小叶内炎症和界面性肝炎减退或消失，存在界面性肝炎伴浆细胞浸润时停用免疫抑制剂可能导致疾病复发[15]。AIH复发的组织学表现与未经治疗的初发患者相似。

4. 鉴别诊断：急性发病的AIH可出现小叶中央坏死和小叶炎，需与急性病毒性肝炎和药物性肝损伤(drug-induced liver injury, DILI)进行鉴别。由于药物本身可诱发持续性AIH，AIH与DILI的鉴别较为困难。近年来，不同研究小组尝试单纯从组织学上鉴别两者，发现这两类疾病均可出现界面性肝炎、局灶坏死和门管区炎症，但AIH的上述表现较DILI更为严重[16-17]。AIH特有的组织学表现包括浆细胞浸润、“玫瑰花环样”肝细胞和穿入现象；而汇管区中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润、肉芽肿形成、肝内胆汁淤积和脂肪变多见于DILI。此外，DILI与AIH相比纤维化程度较轻。

以慢性肝损伤为表现的AIH常需与慢性病毒性肝炎、其他AILD如PBC、PSC以及Wilson病鉴别。血清病毒学指标可鉴别病毒性肝炎。部分PBC门管区可出现浆细胞以及界面性肝炎，但非化脓性胆管炎、肉芽肿、胆管缺失一般不会出现在AIH中。PSC可出现界面性肝炎，但通常会有胆管上皮萎缩、消失以及管周纤维化，MRCP影像学有助于区分。Wilson病也可有类似AIH的表现，但多见于年轻人，肝活检常有脂肪变和糖原核(肝细胞核空泡样变)，肝组织中有铜沉积，基因检测可确诊。

二、PBC

PBC是病因不明、以肝内小胆管进行性破坏为特征的慢性肝内胆汁淤积性疾病。该病多见于中年女性，以黄疸和瘙痒为临床表现，结合血清碱性磷酸酶(ALP)升高和抗线粒体抗体(AMA)阳性可确诊[18]。

1. 组织学表现：PBC的特征性组织学表现为慢性非化脓性破坏性胆管炎(chronic nonsuppurative destructive cholangitis，图3)，又称旺炽性胆管炎，表现为门管区淋巴-浆细胞浸润破坏小叶间胆管(直径40～80 μm的胆管)，出现上皮水肿、空泡化、扭曲等，有时被破坏的胆管上皮磷脂样物质渗出，可引起周围组织细胞吞噬和上皮样细胞聚集，形成肉芽肿。随着病变的进展，门管区增生的细胆管可随浸润的炎症细胞一起向小叶内延伸(胆汁性界面炎)，肝细胞出现羽毛样变、Mallory-Denk 小体等胆汁淤积表现，最终形成肝硬化。PBC的纤维间隔周围常有水肿形成空晕样结构，且结节大小不一，形成“七巧板样”，门管区胆管数量明显减少甚至缺失。胆管缺失的传统定义是在至少含10个门管区的足量标本中，50%的门管区内小叶间胆管缺失。近年这一标准改变为：①至少10%的门管区内肝动脉无胆管伴行，或②不同门管区内至少2个肝动脉无胆管伴行，而不论总的门管区数量。

2. 组织学分期和分级：目前最常用PBC分期系统是Scheuer[19]和Ludwig[20]，两者差异不大，具体如下。1期：门管区炎症，可伴有非化脓性胆管损伤；2期：门管区周围炎和纤维化；3期：纤维间隔形成，胆管减少或缺失；4期：肝硬化。需指出的是，PBC各门管区病变不一致，同一病例中可见不同分期。上述分期简单易行，但个人判断的主观性较大。此外，其仅反映胆管炎症情况，并没有反映肝实质和胆汁淤积。

近年Nakanuma等[21]针对PBC提出了一项新的组织学分期和分级系统。分级由胆管炎和肝实质炎症(界面炎和小叶炎)组成；分期取决于三个指标：纤维化、胆管缺失和胆汁淤积。该系统的优势在于：①新增胆管缺失和胆汁淤积，使PBC分期更为精准；②新增小叶炎症强弱，反映PBC肝实质免疫损伤程度；③有效降低肝活检取样误差[22-23]。

3. 病理与临床的联系：通常情况下，PBC的诊断无需借助组织学，但AMA阴性或怀疑合并AIH重叠综合征时需行肝穿刺活检。肉芽肿是PBC相对特异性的表现，但常因活检标本体积小或炎症细胞聚集而不易辨别，CD11c免疫组化染色可显著提高PBC肉芽肿的检出率[24]。此外，Hering管[可由角蛋白-19(CK-19)标记]减少或消失可提示超早期PBC，有利于早期诊断[25]。

4. 鉴别诊断：①丙型肝炎：有时也可表现为淋巴细胞聚集，但常伴有脂肪变，免疫组化检测有助于鉴别，血清病毒学有助于明确。②PSC：以累及大胆管为主，主要表现为胆管上皮萎缩、变性和纤维化，炎症程度较轻。③结节病：常见多个肉芽肿，周围有纤维组织包绕，门管区和小叶内均可见，全身其他部位也能发现。④DILI：门管区可有嗜酸性粒细胞浸润，结合用药史有助于鉴别。

三、PSC

PSC是一种少见的以肝内外胆管弥漫性纤维化甚至狭窄为特征的进行性胆汁淤积性肝胆疾病，最终导致胆汁性肝硬化和肝功能衰竭[26]。

1. 组织学表现：原发性PSC基本的组织学改变是中等或大胆管(直径大于100 μm)周围“洋葱皮样”管周纤维化以及胆管上皮变性、萎缩，最终为透明的瘢痕组织所取代(图4)。肝穿刺标本出现上述表现加上小叶间胆管数量减少，对PSC具有诊断价值。PSC主要累及大胆管，肝穿刺活检诊断率不高，手术切除标本更易诊断。此外，PSC存在仅累及小胆管的亚型，表现为胆管上皮萎缩、纤维化甚至被瘢痕组织取代，肝活检时需警惕。

2. 组织学分期：与PBC基本相同，日本Nakanuma分期和分级系统同样适用于PSC[27]。

3. 鉴别诊断：与PBC相比，PSC的胆管炎症程度往往较轻，以胆管上皮变性、萎缩、消失为主，有时可见胆管周围纤维化，而非干酪样肉芽肿则多见于PBC。此外，PSC还需与继发性硬化性胆管炎(如手术后、肝外结石、移植后)鉴别。

四、重叠综合征

重叠综合征指两种AILD的重叠，鉴于PBC重叠PSC病例罕见，目前认为重叠综合征主要包括AIH-PBC和AIH-PSC，以前者居多，占所有PBC的5%～15%[28-29]。由于单纯PBC可表现为门管区淋巴-浆细胞浸润，单纯AIH亦可出现胆管损伤，组织学上诊断AIH-PBC重叠综合征需谨慎。诊断需同时满足胆管炎/胆管缺失和明显界面炎/小叶炎，ALP和ALT/AST同时升高，AMA和抗平滑肌抗体(ASMA)阳性。AIH-PSC重叠综合征需在PSC(胆管萎缩、缺失、管周纤维化)的基础上出现中-重度界面性肝炎伴淋巴-浆细胞浸润。

图1 界面性肝炎(HE染色，×200)

图2 “玫瑰花环样”肝细胞(HE染色，×400)

图3 非化脓性破坏性胆管炎(HE染色，×200)

五、IgG4-SC

IgG4-SC是一种以血清IgG4升高、胆管周围纤维组织中多量IgG4阳性浆细胞浸润、对激素应答良好为特征的慢性疾病，常合并自身免疫性胰腺炎。

1. 组织学表现：①显著淋巴-浆细胞浸润(图5)；②IgG4阳性浆细胞>10个/HPF(图6)或IgG4阳性细胞/IgG阳性细胞>40%；③席纹状纤维化；④闭塞性静脉炎[30-31]。需注意的是，IgG4-SC虽然胆管周围炎症明显，但胆管上皮一般不受损；肝活检因样本量小，往往无法找到大量IgG4阳性浆细胞，以至诊断困难。此外，胰腺、唾液腺、泪腺、淋巴结、腹膜后腔也可见淋巴-浆细胞浸润。

图4 “洋葱皮样”管周纤维化(HE染色，×200)

图5 间质显著淋巴-浆细胞浸润(HE染色，×200)

图6每高倍视野多于10个IgG4阳性浆细胞(免疫组化染色，×400)

2. 鉴别诊断：该病需与经典的PSC鉴别。PSC可出现纤维闭塞性胆管炎、“洋葱皮样”改变以及胆管缺失，而IgG4-SC以席纹状纤维化和IgG4阳性浆细胞浸润为主，胆管损伤一般较少。此外，IgG4-SC还需与胆管癌鉴别。

六、肝脏IgG4疾病

肝脏IgG4疾病是新近提出的一类影响肝实质细胞的炎症性疾病，包括IgG4相关AIH和IgG4相关肝脏疾病[32]。

IgG4相关AIH的组织学表现与典型AIH相似，但有血清IgG4升高以及肝组织学见大量IgG4阳性浆细胞浸润。其诊断标准与IgG4-SC相似，包括：①血清IgG4>1.35 g/L；②肝组织IgG4阳性浆细胞>10个/HPF或IgG4阳性细胞/IgG阳性细胞>40%；③慢性肝炎背景上出现中央或桥接坏死；④伴有或曾有过IgG4相关疾病。同时出现上述四项可明确诊断；出现①、②、③很可能诊断；出现任意二项则可能诊断。

IgG4相关肝脏疾病指IgG4-SC和Ⅰ型自身免疫性胰腺炎引起的肝脏病变，组织学表现包括门管区炎症、大胆管损伤、门管区硬化、小叶内炎症和胆汁淤积。

七、结语

综上所述，组织病理学在AILD的诊治中发挥重要作用。一般而言，以肝细胞损伤为主的表现(如界面性肝炎伴淋巴-浆细胞浸润、“玫瑰花环样”改变、穿入现象)常考虑为AIH；以胆管炎症为主(慢性非化脓性胆管炎、上皮样肉芽肿)考虑为PBC；以胆管纤维化为主常考虑为PSC或IgG4-SC。需指出的是，组织学表现常存在“一对多”或“非特异性”现象。所谓“一对多”是指一种病理学表现见于多种疾病，如界面性肝炎除见于AIH，同样会出现在Wilson病或病毒性肝炎中；胆管损伤或缺失除见于PBC、PSC，还可出现在DILI中。而“非特异性”表现指某个疾病不常见的组织学表现，如PBC可出现轻度界面性肝炎，AIH同样可伴有胆管损伤。此外，活检取样误差也会对诊断造成影响，如PSC活检组织中不一定能找到胆管周围“洋葱皮样”纤维化、IgG4-SC可能未见IgG4阳性浆细胞浸润，加之重叠现象的出现更使得AILD的组织学表现错综复杂。因此作为一种诊断手段，组织学仍存在一定的局限性。临床医师应加强与病理医师的联系与沟通，提供详细的临床资料将有益于提高AILD的诊断率。

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