小儿颅内肿瘤的临床与流行病学研究：西北地区单中心数据分析

叶玉勤　贺晓生　杨永祥　苏鑫洪　孔垂广　白威　张欣

(1空军军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032; 2解放军163医院神经外科，湖南 长沙 410000)

在儿童实体性肿瘤中，以颅内肿瘤最常见，发病率高达20%[1]。经过几代小儿神经外科人的辛勤耕耘，儿童神经肿瘤的诊疗水平不断发展与提高。由于我国幅员辽阔，儿童颅内肿瘤的地区性特点与流行病学特征存在差异，因此，本研究基于最新版WHO神经系统肿瘤分类与诊断标准(2016版)，对我院神经外科近10年收治的西北地区颅内肿瘤患儿临床资料进行分析，为进一步提高西北地区的儿童颅内肿瘤早期诊断率和治疗效果提供依据。

材料与方法

一、一般资料

2008年1月至2017年12月期间，空军军医大学西京医院神经外科收治的西北地区839例颅内肿瘤患儿(0～15岁)，来源地分布在陕西、甘肃、青海省、宁夏回族自治区、新疆维吾尔自治区等五个地区，辐射面积306.99万平方公里，常住人口约9760.83万。所有患儿均接受颅内肿瘤切除手术，获取的肿瘤组织由西京医院病理科进行组织病理学诊断，通过光镜观察或(和)免疫组织化学染色，全部证实为颅内原发性肿瘤。

二、临床表现

无明显临床症状，因头部外伤后查体或常规查体发现颅内肿瘤116例。具有临床症状而诊断为颅内肿瘤的患儿723例，包括：头痛、头晕602例，恶心、呕吐619例，癫痫发作283例，认知功能障碍204例，平衡功能障碍367例，肢体感觉、运动障碍577例，发育异常239例，异常哭闹262例，嗜睡426例，视力异常116例，多饮、多尿82例，发热103例。

三、分类与分级

结合最新版WHO神经系统肿瘤分类与诊断标准(2016版)，对839例颅脑肿瘤患儿病理诊断结果进行分类与分级，并对患儿年龄分布、性别特征、临床表现、肿瘤部位及病理类型等进行统计分析。肿瘤发生部位分为幕上与幕下，幕上肿瘤包括起源于大脑半球、第三脑室、侧脑室、鞍区及松果体区的肿瘤，幕下肿瘤包括起源于小脑、脑干和第四脑室肿瘤。肿瘤级别划分为低级别与高级别：WHO Ⅰ和Ⅱ级归为低级别肿瘤，WHO Ⅲ和Ⅳ级归为高级别肿瘤。

四、统计学分析

采用描述性统计学方法，对数据为进行处理与分析，计数资料以率(%)表示。

结　　果

一、肿瘤组织病理学分类与部位分布

本组839例肿瘤的发生部位，以幕上肿瘤居多，共574例，占68.4%；幕下肿瘤265例，占31.6%。幕上与幕下之比为2.17 ∶1(表1)。在肿瘤病理组织学的基本分类中，弥漫性星形细胞与少突胶质细胞肿瘤273例，数量最多，占32.5%。然后依次为鞍区肿瘤133例，占15.9%；胚胎源性肿瘤108例，占12.9%；生殖细胞肿瘤88例，占10.5%(图1)。

图1儿童颅内肿瘤的病理组织学基本分类

Fig 1Basic pathological classification of intracranial tumor in children

图2颅内肿瘤患儿的性别与年龄分布

Fig 2Gender and age distribution of children with intracranial tumor

图3儿童颅内肿瘤的级别与年龄分布

Fig 3Grade and age distribution of children with intracranial tumor

二、前五位常见颅内肿瘤的级别与患儿性别分布

本组病例中，发病率最高的前五位肿瘤为：星形细胞瘤138例，占16.4%；颅咽管瘤97例，占11.6%；髓母细胞瘤78例，占9.3%；生殖细胞瘤59例，占7.0%；室管膜瘤53例，占6.3%(表2)。肿瘤的级别分布显示：前五位常见肿瘤均以低级别居多，高级别相对少，两者之比为2.61 ∶1。患儿的性别分布显示：除生殖细胞瘤外，其四类肿瘤均以男性患儿较多，女性患儿相对较少，男女比例为1.19 ∶1。

表1儿童颅内肿瘤的病理组织学类型与部位 [n,n(%)]

Tab 1Pathology and location of children's intracranial tumors [n,n(%)]

Tumor classificationSupratentorialSubtentorialTotal 1. Embryonal tumor Medulloblastoma07878(9.3) Neuroblastoma325(0.6) Atypical teratiod tumor156(0.7) Other embryonal tumors41519(2.3) 2. Germ cell tumor Germinoma53659(7.0) Yolk sac tumor303(0.3) Teratoma71421(2.5) Mixed germ cell tumor415(0.6) 3. Diffuse astrocytic tumor and ODs Astrocytoma10335138(16.4) Oligodendroglioma36743(5.1) Glioblastoma10212(1.4) Other astrocytic tumor and ODs161127(3.2) 4. Chroiod plexus tumor Choroid plexus papilloma16218(2.1) Atypical choroid plexus papillo-ma303(0.4) 5. Neuronal and mixed glial tumor Gangliocytoma26026(3.1) Ganglioglioma12113(1.5) Central neurocytoma34034(4.1) Dysplasia neuroepithelial tumor011(0.1) 6. Pineal region tumor Pineocytoma24024(2.9) Pineoblastoma404(0.5) Pineal papillary tumor909(1.1) 7. Sellar tumor Craniopharyngioma97097(11.6) Pituitary adenoma24024(2.9) Other sellar tumors12012(1.4) 8. Mesenchymal tumor Haemangioblastoma32629(3.5) PNET11516(1.9) Lipoma134(0.5) 9. Ependymal tumor233053(6.3) 10. Meningioma6511(1.3) 11. Lymphoma17017(2.0) 12.Other tumors121628(3.4)

ODs: oligodendrocytomas; PNET: primitive neuroectodermal tumor.

表2前五位常见颅内肿瘤的级别与患儿性别分布 [n(%)]

Tab 2Grade and gender distribution of the most common five tumors [n(%)]

Classificationn(%)GenderMaleFemaleGradeLow gradeHigh grade Astrocytoma138(16.4)76(9.1)62(7.4)94(11.2)44(5.2) Craniopharyngioma97(11.6)57(6)40(4.8)-- Medulloblastoma78(9.3)41(4.9)37(4.4)-- Germinoma59(7.0)25(3.0)34(4.1)41(4.9)18(2.1) Ependymoma53(6.3)32(3.8)21(2.5)32(3.8)21(2.5)

表3儿童颅内肿瘤的地区与年份分布 [n(%)]

Tab 3Province and year distribution of children's intracranial tumor [n(%)]

Provincen(%)2008～20092010～20112012～20132014～20152016～2017 Shaanxi197(23.5)42(5.1)34(4.1)35(4.2)49(5.8)37(4.4) Gansu184(21.9)27(3.2)29(3.4)31(3.7)55(6.5)42(5.1) Ningxia145(17.3)30(3.5)37(4.4)24(2.9)28(3.3)26(3.1) Qinghai151(18.0)32(3.8)25(2.9)37(4.4)22(2.6)35(4.2) Xinjiang162(19.3)28(3.3)43(5.1)33(3.9)35(4.2)23(2.7)

三、颅内肿瘤的患儿性别与年龄分布

本组839例颅内肿瘤，男性患儿508例，占63.6%；女性患儿331例，占36.4%。男女之比为1.53 ∶1。全部患儿的年龄分布在为0～15岁，平均年龄为8.3岁。将婴幼儿划分入0～3岁组，其余患儿年龄段以2年为间隔，分为4～6岁组、7～9岁组、10～12岁组、13～15岁组。患儿性别与年龄分布统计显示：颅内肿瘤主要以7～9岁儿童居多。其中，男性患儿主要分布在7～9岁，但女性患儿主要分布在10～12岁(图2)。

四、颅内肿瘤的级别与患儿年龄分布

本组839例颅内肿瘤中，以低级别居多，共473例，占56.4%；高级别366例，占43.6%。两者之比为1.29 ∶1。肿瘤的级别与患儿年龄统计显示：高级别和低级别肿瘤均以7～9岁患儿居多，各年龄段的肿瘤分别均以低级别居多(图3)。

五、颅内肿瘤患儿的来源地区与年份分布

本组西北五省来源的839例颅内肿瘤患儿，以陕西地区来源居多，共197例，占23.5%。然后依次为甘肃184例，占21.9%；新疆162例，占19.3%；青海151例，占18.0%；宁夏145例，占17.3%。年份分布显示，各地区来源的患儿时间分布不同，2014～2015年陕西、甘肃地区的患儿居多，2010～2011年宁夏、新疆的患儿居多，2012～2013年青海的患儿居多(表3)。

讨　　论

既往的研究显示，儿童脑肿瘤多见于男性患儿[1]。本组西北地区839例患儿中，男女之比为1.53 ∶1，结果与文献报道基本接近。位居前五位的脑肿瘤中，除了生殖细胞瘤，其余四类肿瘤均是男性患儿居多，尤以星形细胞肿瘤和室管膜瘤最为明显。文献报道显示，儿童颅内肿瘤可发生于任何年龄段，其发病高峰在学龄前后时期[2-4]。本组病例中，男女患儿的发病高峰期存在差异，男性患儿以7～9岁常见，即学龄期高发；而女性患儿以10～12岁常见，年龄偏大。按照WHO新分级标准，本组西北地区839例颅内肿瘤，各年龄段均为低级别肿瘤的比例较大。然而，无论是高级别还是低级别肿瘤，均以7～9岁患儿居多，在一定程度上反应了西北地区患儿的年龄分布特征。

近年的报道显示，儿童颅内肿瘤的好发部位以幕上为主，鞍区、大脑半球脑组织较为常见[2,5]。但也有学者发现幕上大脑半球肿瘤多见于成人，儿童颅内肿瘤好发于幕下，以后颅窝中线部位多见，尤其是第四脑室与小脑蚓部[4,6]。荟萃分析结论表明：儿童颅内肿瘤好发部位的不同，可能与纳入儿童患者的来源地域、种族和年龄段有关。本组839例颅内肿瘤患儿中，以幕上肿瘤的数量居多，幕上与幕下之比为2.17 ∶1。在弥漫性星形细胞肿瘤中，星形细胞瘤有103例位于大脑半球，以额、颞叶居多。室管膜瘤发生在侧脑室12例、第三脑室11例，第四脑室30例，幕上与幕下的分布较为均衡。生殖细胞肿瘤在颅内的发生部位与肿瘤类别有关，其中，53例生殖细胞瘤位于幕上松果体区、鞍上池等部位，而畸胎瘤则主要位于幕下后颅窝多达14例。胚胎源性肿瘤、间叶组织与非脑膜上皮性肿瘤因其起源组织部位的特殊性，78例髓母细胞瘤均位于第四脑室，26例血管母细胞瘤生长于小脑半球及蚓部，并有11例诊断为VHL综合症。

研究表明：儿童颅内肿瘤的病理类型与成人存在差异[6]。成人颅内肿瘤以脑膜瘤、垂体腺瘤和听神经瘤等常见, 而在儿童颅内肿瘤中，星形细胞瘤的发病率高于首位[7]。本组839例儿童颅内肿瘤，位列前五位的肿瘤依次为星形细胞瘤、颅咽管瘤、髓母细胞瘤、生殖细胞瘤和室管膜瘤。这一结果与欧美等国外报道数据略有不同[3,7-9]，尤其是颅咽管瘤的数量仅次于星形细胞瘤，取代髓母细胞瘤高居第二位，生殖细胞瘤的数量多于室管膜瘤。国内学者对北京天坛医院2001年至2005年收治的1267例儿童神经系统肿瘤进行统计分析，发现位于前五位的肿瘤类型与本研究的结果类似，但各类型肿瘤的发病率均高于本组西北地区的病例[10]。川南地区儿童颅内肿瘤的流行病学进行调查显示，前五位常见肿瘤的类型与本研究一致[11]。上述研究提示，地域差异、人种区别等可能是影响儿童颅内肿瘤病理类型和发病率的潜在因素[6]。值得注意的是，本组的前五位颅内肿瘤类型中，以低级别肿瘤居多，与高级别肿瘤的数量之比达到2.61 ∶1。尤其是首位的星形细胞瘤，更是以WHO I级与Ⅱ级常见。笔者认为，这一方面与儿童肿瘤基因的多态性、肿瘤起源部位有关[12-13]；另一方面与神经肿瘤的影像学检查技术普及有一定的关系，使得儿童颅内脑肿瘤的早期诊断与治疗率增加，而非在发展至晚期高级别时才被发现，但患儿的预后与生存质量仍有待进一步随访分析。

本组839例颅内肿瘤患儿，占我科同期收治的明确病理诊断的中枢神经系统肿瘤(颅内与脊髓)患儿总数73.1%。人群在西北五省的分布基本均匀，因医院驻地的原因，以陕西地区患儿居多，宁夏地区患者相对较少。此外，各地来源的患儿年份分布有所不同，宁夏、新疆、青海等地区来源的患者在2013年以前较多，可能与近年来各地的医疗水平不断发展与提高有关。本研究的资料仅来源于西北地区的小儿神经外科治疗单中心，不排除人群来源可能存在偏倚。因此，我们更加期待多中心、多学科的协同研究，结合西北地区的地域特点与人口特征，建立合理的儿童颅内肿瘤诊疗体系与评估标准，健全流行病学随访制度，对改善我国颅内肿瘤患儿的预后具有重要意义。

致谢：本研究病例提供者：西京医院神经外科贺晓生、刘卫平、蒋晓帆、李兵、王彦刚、甄海宁、姬西团、程光、高大宽、林伟、邹西峰、章薇、郭庆东、李侠、付洛安、费舟、章翔。