早期气管切开对老年重型脑室出血患者的疗效观察

郭金光　李海燕　靳苑　樊丽超

(冀中能源峰峰集团总医院: 1神经外科; 2骨五科; 3麻醉科; 4外三科，河北 邯郸 056200)

脑室系统出血占自发性颅内出血的20%～60%[1]，重型脑室出血病情更加危重，死亡率更高，是临床上常见的老年疾病之一，近年来随着侧脑室外引流尿激酶灌注的广泛应用，重型脑室出血患者取得了较满意疗效，但肺部感染是此类患者较常见且严重的并发症，肺部感染对预后的影响十分严重，预防和控制肺部感染是老年重型脑室出血患者救治成功的关键步骤之一，而气管切开是预防此类患者因呼吸道不通畅导致肺部感染的主要措施，关于气管切开的时机目前尚无统一意见，本研究对早期气管切开治疗老年重型脑室出血患者的疗效进行了分析，现报道如下。

对象与方法

一、一般资料

选取我院神经外科2014年7月至2017年6月共收治重型脑室出血行外引流手术的老年患者60例，其中男33例，女27例；年龄均大于65岁，平均73岁，所有患者均行头颅CT证实，均为自发性脑出血破入脑室，脑实质出血均小于10 mL，行CTA或脑血管造影排除颅内动脉瘤及血管畸形，按脑室出血Graeb评分≥8分定义为重型脑室出血，本组病例脑室出血Graeb评分(Graeb)均≥8分。均于入院后急诊行脑室穿刺外引流术。随机分为对照组和观察组各30例，对照组患者中男16例，女14例，年龄65～83岁，平均(73.46±5.96)岁，病程1～10 h，平均5 h，GCS(Glasgow coma scale, 格拉斯哥昏迷评分)评分4～8分，平均(5.03±1.69)分，观察组患者中男17例，女13例，年龄65～85岁，平均(72.57±5.84)岁，病程1～12 h，平均5 h，GCS评分4～8分，平均(4.93±1.41)分。排除标准：①入院已有呼吸、循环或脑干功能衰竭；②出院后失去随访的。本研究已取得我院伦理委员会批准，所有治疗手段实施前均取得患者家属知情同意。肺部感染诊断标准：①高血压脑出血患者手术24 h后，体温升高≥38 ℃；②肺部湿啰音、咳嗽、叩诊有浊音等明显体征；③白细胞计数<15×109/L；④组织学：气管吸出物、血培养或者支气管刷检标本检出有病原菌，咳脓痰；⑤经胸片检查显示肺部有浸润阴影[2]。

二、临床表现

本组病例均为急性发病，呕吐40例，偏瘫18例，入院时GCS评分：3～5分29例，6～8分17例，9～12分14例。双侧瞳孔散大4例，单侧瞳孔散大18例。肺部感染病例中咳嗽、咳痰13例，寒战5例，体温升高(≥38.5 ℃) 10例，双肺满布湿罗音5例。

三、影像学检查

所有患者均在发现后急诊行头颅CT检查，均显示脑出血破入脑室，三四脑室铸型，血肿CT值50～80 Hu(图1)。所有肺部感染患者除根据临床表现、胸部X线片诊断外均行肺部CT检查明确肺部感染严重程度(图2)。

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四、分组与治疗

1.对照组：入院后即给予抗生素预防感染，化痰，雾化吸入，翻身拍背，如有必要，留置胃管避免呛咳、误吸等处理，舌后坠明显时给予口咽通气道通畅呼吸，治疗过程中如出现血氧饱和度低时再行经皮扩张气管切开术。

2.观察组：入院后急诊行脑室穿刺外引流术时即同时行经皮扩张切开术，其他治疗措施同对照组。两组患者治疗过程中出现肺部感染后均根据药敏结果调整抗生素，如果肺部感染严重，患者出现呼吸窘迫，血氧饱和度持续低于90%，血气分析氧分压低于60 mmHg时行呼吸机辅助呼吸。

图1CT显示：脑室内出血，右侧侧脑室、第三脑室、第四脑室铸型

Fig 1CT showed the ventricular hemorrhage filled the third ventricle and the fourth ventricle cavities

A～C: Ventricular hemorrhage before operation (white arrow); D～F: After operation the intraventricular hemorrhage was absorbed and drained mostly and these ventricles reduced to approximately the normal size (white arrow).

图2CT显示左肺肺炎

Fig 2CT showed left lung pneumonia

A～C: Patch clouding opacity was observed in the left lung (white arrow); D～F: The patch clouding opacity in the left lung disappeared and the pneumonia was improved.

气管切开手术方法：采用深圳市益心达医学新技术有限公司生产的一次性气管切开插管包。患者取仰卧位，肩部垫枕，使颈部略过伸位，穿刺点选择在第2、3气管软骨间隙，2%利多卡因局部麻醉后在穿刺点作一约1.5 cm横切口至皮下，穿刺针接注射器，在穿刺点处垂直进针，有明显突破感后抽出气体，取出针芯，经套管放入导丝，拔出穿刺套管，沿导丝放入扩张器，扩张皮下组织及气管前壁，沿导丝推下扩张钳，扩张皮下组织及气管前壁满意后，沿导丝置入气管套管，拔除导丝及管芯，气囊充气，固定套管。

五、观测指标

比较两组患者住院期间肺部感染发生率，住院时间，发病3个月后的治疗效果，评价标准[3]：痊愈：所有临床症状和体征都已经得到彻底改善，患者神经功能彻底或基本恢复正常，日常生活完全可以自理；显效：临床症状和体征改善程度明显，患者神经功能较治疗前有大幅度改善，日常生活基本可以自理，生理功能存在部分障碍；有效：临床症状和体征有所好转，患者的神经功能有所恢复但日常生活仍然不能自理；无效：临床症状和体征没有任何改善，神经功能未得到任何控制为无效。

六、数据处理

结　　果

两组患者性别、年龄、病程、病情轻重程度等一般资料对比差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05, 表1)。观察组中一例入院后第10天出现呼吸衰竭、肾功能衰竭死亡。对照组中两例分别于入院后11 d、13 d因肺部感染致呼吸衰竭死亡，一例入院后15 d因颅内再出血脑疝死亡。两组患者治疗效果比较见表2，两组患者肺部感染发生率及住院时间比较见表3。

表2显示，观察组患者治愈率和对照组比较有统计学差异(P=0.036)，治疗有效率和对照组比较有统计学差异(P=0.038)。表3显示，观察组患者肺部感染发生率和对照组比较有统计学差异(P=0.026)，住院时间比较有统计学差异(P=0.012)。显示早期行气管切开术对老年重型脑室出血患者治疗效果影响显著，对于此类患者应该尽早行气管切开术。而且早期气管切开可显著降低此类患者肺部感染发生率，并缩短住院时间。

GroupnAge(year)Male/Female(case)GCS(score)GS(score) Observation 3072.57±5.8417/134.93±1.4110.00±1.36 Control3073.46±5.9616/145.03±1.6910.00±1.31

GCS: Glasgow coma scale; GS: Graeb scale.

表2两组患者治疗效果比较 [n(%)]

Tab 2Comparison of prognosis between the two groups [n(%)]

GroupCureMarkedly effectiveEffectiveIneffective and deadEffective rate Observation9(30.00)11(36.66)8(26.66)2(6.66)28(93.33) Control2(6.66)a13(43.33)7(23.33)8(26.66)22(73.33)a

aP<0.05,vsObservation group.

Group Pulmonary infection (n) Pulmonary infection (%)Admission (d) Observation413.3319.30±4.37 Control930.00a22.23±4.43a

aP<0.05,vsObservation group.

讨　　论

重型脑室出血患者病情危重，由于血肿及周围水肿压迫，继发急性梗阻性脑积水等因素引起颅内压急剧升高，可致脑疝、脑干功能受损等全脑损害而危及生命[4]。而且老年患者循环、呼吸系统等均存在不同程度的损伤，故很容易出现一系列的并发症，最为常见的即肺部感染。老年重型脑室出血患者多有不同程度的意识障碍，口腔分泌物、呕吐物等更易被误吸进肺部；咳嗽反射消失或者减弱；患者痰液在气管内难以排出，分泌物将一些细小的支气管堵塞；导致肺泡间质水肿、肺部出现淤血、气体弥散功能遭受损伤出现血氧含量降低。失调的通气与血流比值使肺部换气、通气功能遭受严重影响，使二氧化碳在机体内排除较难，从而出现低氧血症，最后导致脑组织代谢性的酸中毒及脑水肿进一步加重，二者出现恶性循环[5]。这些均是早期继发性脑损伤加重最多见的因素。另外老年患者多有肺气肿、慢性支气管炎症、长期吸烟，更易诱发肺部感染，最后诱发多器官功能障碍综合征危及生命。高血压脑出血患者抢救成功的关键是：使呼吸道保持通畅、纠正呼吸障碍、预防误吸、使脑出血脑缺氧缺血得以改善，防止肺部感染等并发症[6]，对于老年重型脑室出血患者更是如此。气管插管虽可使气道梗阻得以改善，但却只能够维持1 d或2 d，长期应用会导致喉部的黏膜遭受损害或者声门下气管狭窄出现等并发症[7]。同时相对于气管插管，气管切开对呼吸道刺激较小，减小应激反应，有助于平稳血压[8]。给予及时气管切开，改善通气是治疗脑出血患者术后呼吸障碍的有效措施，其主要作用有：①开放气道，有效降低因窒息或气道阻塞而导致的缺氧及其严重并发症的发生率；②及时清除误吸的呕吐物、痰液等起到预防和治疗肺部感染的作用；③增加气道换气量，改善脑供氧，给受损脑细胞的功能恢复创造条件，提高抢救成功率[9]。

关于老年重型脑室出血患者行气管切开的时机，目前尚无统一意见。本研究结果显示行早期气管切开的老年重型脑室出血患者肺部感染发生率较对照组低，发病3个月后的治疗效果优于对照组，并且明显缩短住院时间，我们分析此类患者病情危重，多伴有严重的意识障碍，早期气管切开可及时排出误吸、呛咳的气道内容物，并使呼吸道分泌物更好地排出，使雾化吸入的药物充分进入下呼吸道，从而可有效地预防肺部感染，保证了氧分压的正常，减轻了脑室出血对脑组织的损伤，充分的血氧含量对脑损伤的恢复至关重要。故我们认为越早行气管切开，可以尽快打破气体弥散功能障碍及继发性脑损伤加重的恶性循环。如果此类患者一旦发生肺部感染，多为坠积性肺炎，治疗难度较大，极有可能导致多器官功能障碍而死亡。

经皮扩张气管切开术的熟练应用保证了超早期气管切开的可行性。以往传统的气管切开术由于皮肤切口及皮下通道较大，损伤相对较大，手术时间长。经皮扩张气管切开术是对传统气管切开手术的改良与提高，最主要的优点是简单、快 捷，本实验组患者从切开皮肤到气管套管置入均控制在10 min以内。

综上所述，对于老年重型脑室出血患者，早期气管切开对于肺部感染的预防及促进病情恢复效果显著，值得临床推广应用。

1.4 组培苗的生根培养 将外植体上分化出的不定芽剪切下来，转到MS基本培养基上培养。待组培苗生长到5～6 cm，并且长出2到3片幼叶时，将其分别转到0、0.1、0.2 mg/L NAA浓度的生根培养基中，促不定根萌发。30 d后取出与CK(0 mg/L)进行比较，筛选出合适的NAA浓度，用于诱导生根。