儿童非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤15例诊治体会

许新科　李军亮　陈程　陈伟　王方宇　王凤华　李方成

(广州市妇女儿童医疗中心神经外科，广东 广州 510120)

非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor, AT/RT)是一种罕见的中枢神经系统恶性肿瘤，好发于婴幼儿，呈高度恶性并早期随脑脊液播散种植，迄今为止，国内外共报道200余例，多数为个案报道。本科近两年来共收治AT/RT 15例，临床资料详尽，术后均得到有效的随访，今报道如下，以提高大家对AT/RT的认识。

一、对象与方法

1.一般资料：患者15例，其中男7例，女8例，男 ∶女为1 ∶1.14，≤3岁14例，>3岁1例，颅内12例，椎管内3例，病程时间从4 d～2个月不等，平均24 d。

2.临床表现：本组患者术前均有不同程度的颅内压增高及压迫症状。具体如下：呕吐7例，行走不稳3例，抽搐2例，肢体乏力5例，1例为头部外伤检查偶然发现。

3.影像学表现：所有病例术前均进行影像学检查，其中CT平扫10例，MRI平扫及增强15例，其中幕上7例，幕下5例，椎管内3例，术前合并脑积水7例，病变影像学改变均提示占位效应明显，并有不同程度钙化、出血、囊变等(图1、2)。

4.手术治疗：15例患者均进行手术治疗，其中颅内12例，椎管内3例。根据不同部位采取相应的手术入路，手术均在显微镜下进行，术中尽量先沿肿瘤边界分离，以尽量减少肿瘤供血，肿瘤大多数质地软，血供丰富。手术全切除12例，次全切除3例，术后感染3例，术后脑积水未缓解行脑室-腹腔分流术4例，无手术死亡病例。

图1AT/RT影像学表现

A: T2加权像提示L2-5椎管内硬膜下占位等信号及混杂信号改变; B: T1加权像呈混杂信号; C: 增强扫描提示不均匀强化; D: T2加权像提示右侧基底节区巨大占位高信号及混杂信号改变; E: T1加权像低信号为主; F: 增强扫描见环形强化

二、结果

15例患者术后均通过门诊或电话得到有效随访，随访时间为1～13个月，平均随访时间为5.3个月。除了1例椎管内患者，术后进行化疗，术后至今7个月仍未见肿瘤复发或转移，其余患者术后均未进行放化疗，随访时均已死亡，死亡原因为肿瘤复发或播散种植。

三、讨论

AT/RT是好发于婴幼儿的中枢神经系统罕见恶性肿瘤，最早由Biggs等[1]于1987年首次报道，由于此肿瘤含有横纹肌样、原始神经外胚层、间叶组织等多向分化成分，类似于畸胎瘤，但又缺乏畸胎瘤组织特点，生殖细胞肿瘤等相关标记物阴性。因此Rorke等[2]于1996年正式命名为非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor, AT/RT)。WHO(2007)中枢神经系统肿瘤分类中将AT/RT与髓母细胞瘤(medulloblastoma, MB)、原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)都归为胚胎性肿瘤的一种独立亚型[3]，为WHO Ⅳ级。

1.临床特征：AT/RT好发于儿童中枢神经系统，约占小儿颅内肿瘤的1%～2%，肿瘤高度恶性，通常早期已经发生脑脊液播散种植。一般认为，其男性发病率稍高于女性，幕上发生率稍高于幕下，椎管及成年人发病罕见[4]。本组15例，其中男7例，女8例，发生于幕上7例(7/15，46.67%)，幕下5例(5/15，33.33%)，椎管内3例(3/15，20.00%)，基本与文献报道相似。本组术前合并脑积水7例(7/15，46.67%)，其中幕下5例(5/5，100%)，幕上2例(2/7，28.57%)。可能与病变巨大，占位效应明显，影响脑脊液循环通路，婴幼儿蛛网膜颗粒发育不成熟，早期肿瘤细胞软脑膜播散种植影响脑脊液吸收等有关。

图2AT/RT病理学表现

A: 特征性肿瘤细胞呈横纹肌样，可见丰富红染胞浆，细胞核偏位，核染色质泡状(HE, ×200); B: 细胞角蛋白标记阳性(SP法, ×100); C: 胶质纤维酸性蛋白标记阴性(SP法, ×100); D: INI-1标记阴性(SP法, ×100)

2.影像学特征：AT/RT影像学表现无明显特异性，CT平扫表现为混杂密度的团块影，瘤内常常可见钙化，出血及囊变，增强扫描可见均匀或不均匀强化。MRI可以更清晰显示病灶与周围结构之间的关系，对鉴别诊断及手术计划制定有较大帮助。MRI平扫T1加权像多表现为低信号，T2加权像为等信号或稍高信号，增强扫描为中等至明显不均匀强化。部分表现为典型的肿瘤边缘不规则曲带状环形强化，甚至有学者指出这是AT/RT典型的影像学表现[5]。本组患者影像学改变与文献报道相似，值得注意到是，本组患者4例(4/15，26.67%)术前影像学增强扫描已经有远隔部位软脑膜，蛛网膜下腔明显强化，提示已经发生脑脊液播散种植。

3.病理特征：AT/RT确诊有赖于病理学，光镜下细胞成分比较复杂，具有多样分化特点，其中具有特征性横纹肌细胞是基本病理改变。AT/RT 的另一个主要特征是肿瘤的异质性，常伴有胶质、胚胎性、室管膜母细胞性、间叶等分化，偶尔出现条索或小梁状的癌样上皮性肿瘤细胞，甚至出现腺样或乳头状特征。免疫组织化学染色提示大多数肿瘤至少局部有上皮细胞膜抗原、波形蛋白、胶质纤维酸性蛋白、神经微丝蛋白和细胞角蛋白阳性，部分突触素和平滑肌肌动蛋白阳性，一般生殖细胞抗体和结蛋白阳性。大多数学者认为整合酶相互作用分子1(integrase interactor 1, INI-1)表达缺失是AT/RT特异性分子病理改变，对其预后判断及与其他富含小圆细胞肿瘤的鉴别有重大意义[6]。本组15例患者INI-1表达均阴性，与文献报道相符。近年来，也有不少学者报道INI-1表达阳性仍然鉴别困难的病例[7-8]。在研究中还发现，INI-1表达阳性的病例，染色质重构复合物核心催化亚基(Brahma-related gene1, BRG1)表达均阴性，并指出BRG1可能是INI-1外另一个特异性诊断标志物[9]。

4.手术治疗：关于AT/RT详细的手术治疗的报道不多，现结合我们的体会报告如下。术前应根据患者年龄，体重，病变所在部位，大小，强化程度，是否合并脑积水等制定个体化手术方案。由于大多数患者均是婴幼儿，病变巨大且血供丰富，通常累及深部重要结构如脑干、深静脉系统，具有术中出血多、整体切除困难、手术时间长、围手术期呼吸循环系统管理难度大等特点。故此类手术建议到具有丰富经验的小儿麻醉、重症监护室、神经外科等大型医疗中心进行。鉴于婴幼儿患者术后难以接受放疗，故争取做病变全切除。也有学者指出，手术应以安全及明确诊断为前提，手术是否全切与预后无关[10]。手术切口及入路设计应尽量充分显露病变，先沿肿瘤周围水肿带分离以尽量减少其血供。如病变太大，累及重要结构，出血太多不能全切除则以明确诊断，恢复脑脊液循环通路为主，切忌盲目追求全切除。

5.预后：AT/RT由于其极具侵袭性，很多患者就诊时已经有脑脊液播散种植，预后不良，文献报道中位生存期为6～9月不等，死亡原因为肿瘤复发，转移，颅外转移鲜有报道[11]。现国内外学者一致认为，如患者>3岁，手术完全切除及术后进行放化疗可延迟肿瘤复发。Hirth曾报道1例AT/RT患者手术后结合放化疗术后随访6年仍未见肿瘤复发[12]。本组普遍预后不良，除了1例2岁椎管内患者术后接受化疗，至今术后7个月仍未见肿瘤复发外，其余均在术后1～9个月不等因肿瘤复发或转移死亡。故术后化疗对于延迟肿瘤复发有一定作用，仍需要更多临床实践证实。

综上所述，AT/RT好发于婴幼儿中枢神经系统，临床表现以颅内压增高及局灶损害症状体征为主，影像学表现无特异性，诊断有赖于病理，手术结合术后放化疗可改善患者预后，但总体治疗效果仍然很差。发病机制的研究及靶向药物的开发可能是改善预后的关键。