冠脉内替罗非班不同时机给药对STEMI患者PCI术疗效的影响

余世成，冯　俊，孙召金，黄海涛

(安徽医科大学附属六安医院心血管内科，安徽　六安　237000)

·临床医学研究·

冠脉内替罗非班不同时机给药对STEMI患者PCI术疗效的影响

余世成，冯俊，孙召金，黄海涛

(安徽医科大学附属六安医院心血管内科，安徽六安237000)

摘要:目的探讨冠脉内盐酸替罗非班注射液不同时机给药对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗后临床疗效的影响。方法选择2015年1月-2017年12月在本院心血管内科收治的198例STEMI患者，根据患者就诊顺序随机分为治疗组(n=101)和对照组(n=97)，两组患者均予PCI术治疗，治疗组患者在PCI术中通过导丝、球囊扩张后经指引导管冠状动脉内推注负荷剂量盐酸替罗非班注射液，对照组患者在PCI术球囊扩张前，经指引导管冠状动脉内给药，观察患者PCI术后即刻TIMI血流分级达3级例数、术后3h ST段回落程度、术后7d左室射血分数(LVEF/%)和E/A值及住院期间主要不良心血管事件(MACE)发生率。结果(1)PCI术后治疗组患者达TIMI-3级血流人数为95例，对照组为82例，2组比较差异具有统计学意义(χ2=4.73，P=0.029 6)，治疗组患者达TIMI-3级血流例数明显多于对照组。(2)PCI术后3h 治疗组患者ST段完全回落79例，部分回落14例，未回落8例，回落率为92.1%；对照组患者完全回落64例，部分回落15例，未回落18例，回落率为81.4%，2组间比较差异具有统计学意义(χ2=4.91，P=0.026)。(3)PCI术后7d，2组患者LVEF比较差异无统计学意义(t=1.45，P=0.148)，E/A值比较差异具有统计学意义(t=2.62,P=0.0094)。(4)治疗组患者PCI术后住院期间共发生7例MACE，发生率为6.93%，对照组患者共发生16例，发生率为16.4%，2组比较差异具有统计学意义(χ2=5.21，P=0.022)，治疗组患者MACE发生率明显低于对照组。结论冠脉内盐酸替罗非班注射液不同时机给药能够影响STEMI患者行PCI术治疗后的临床疗效；在PCI术中通过导丝、球囊扩张后给药能够较好地逆转无复流情况、改善ST段回落程度和左室舒张功能，降低短期内主要不良心血管事件的发生。

关键词：经皮冠状动脉介入术；急性ST段抬高型心肌梗死；盐酸替罗非班注射液；临床疗效

中图分类号：R542.22

文献标识码：A

文章编号：1009-5551(2018)05-0543-05

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.005

基金项目：安徽省重点研究与开发计划项目(1704f0804045)

作者简介：余世成(1984-)，男，主治医师，硕士，研究方向：心血管介入诊疗。

通信作者：黄海涛，男，硕士，主任医师，研究方向：心血管介入诊疗，E-mail：631775766@qq.com。

本文引用：余世成，冯俊，孙召金,等.冠脉内替罗非班不同时机给药对STEMI患者PCI术疗效的影响[J].新疆医科大学学报，2018,41(5):543-547.doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.005

ClinicaleffectofintracoronaryadministrationofTirofibanatdifferenttimepointsonSTEMIpatientsundergoingPCI

YUShicheng,FENGJun,SUNZhaojin,HUANGHaitao

(CardiovascularDepartment,Liu′anAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,AnhuiLiu′an237000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effect of intracoronary administration of Tirofiban at different time points in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)undergoing PCI.MethodsA total of 198 STEMI patients were admitted to the hospital from January 2015 to December 2017 were randomly divided into treatment group(n=101)and control group(n=97)).Two groups were treated with PCI therapy.In the treatment group,a load dose of Tirofiban Hydrochloride Injection was injected into the coronary artery through the guide tube and balloon dilation in the PCI operation.The control group was administered in the coronary artery before the balloon dilation of the PCI operation.The cases of regaining TIMI-3 blood flow(Thrombolysis In Acute Myocardial Infarction),postoperative 3h ST-segment Resolution,left ventricular ejection fraction(LVEF/%)and E/A value in 7days,and incidence of major adverse cardiovascular events(MACE)during hospitalization were observed.Results(1)There were 95 cases in the treatment group regaining TIMI-3 blood flow immediately after PCI,while 82 cases in the control group.The difference was statistically significant(χ2=4.73,P=0.029 6);(2)After 3hours of PCI surgery,there were 79 cases in the treatment group with ST-segment complete recovery,14cases with partial recovery,and 8 cases without falling down back at all,and the rate of ST-segment resolution was 92.1%.In the control group,there were 64cases with ST-segment complete recovery,15 cases with partial recovery,and 18 cases without falling down back at all,and the rate of ST-segment resolution was 81.4%,where there was significant difference between the two groups(χ2=4.91,P=0.026);(3)After 7d of PCI,there was no significant difference in LVEF between the two groups(t=1.45,P=0.148),while there was statistical significance in the E/A value between the two groups(t=2.62,P=0.0094);(4)7 cases of MACE in the treatment group occurred during hospitalization after PCI,while 16 cases in the control group,and the incidence were 6.93% and 16.4% respectively.The difference was statistically significant(χ2=5.21,P=0.022).ConclusionIntracoronary administration of Tirofiban at different time can affect the clinical efficacy of PCI in STEMI patients.Dilating the blockage or stenosis after intracoronary administration of Tirofiban with PCI can reverse the no-reflow situation and improve the ST segment resolution and left ventricular diastolic function,and reduce the incidence of major adverse cardiovascular events in short term.

Keywords:Percutaneous coronary intervention(PCI);ST-elevation myocardial infarction(STEMI);Tirofiban;clinical efficacy

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)是临床心血管疾病危急重症之一，近10年我国STEMI发病率呈增高趋势，并且死亡率并未降低[1]。由于冠状动脉斑块破裂后诱发血小黏附、活化和聚集形成的急性血栓阻塞冠脉血管是引起本病发生的主要原因，因此尽快有效地开通梗死相关血管，尽早实现梗死心肌再灌注，改善心肌微循环和抑制心室重构是治疗本病的首要目标[2]。目前经皮冠状动脉介入(Percutaneous coronary intervention,PCI)是治疗本病的首选方法，但在PCI术中易发生血栓和斑块碎裂，导致冠状动脉远端微血管发生栓塞，从而引起患者术中或术后出现“慢血流/无复流”现象，因此抗栓治疗对于PCI术至关重要[3]。盐酸替罗非班注射液是一种血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能够有效的抑制血栓形成，改善PCI术后无复流现象，能够显著提高PCI术成功率[4]。目前，关于在PCI术中使用盐酸替罗非班注射液的不同时机临床研究较少，因此本项研究采取前瞻性研究设计,探讨冠脉内盐酸替罗非班注射液不同时机给药对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行PCI术治疗后的临床疗效影响。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2015年1月-2017年12月在六安市人民医院(安徽医科大学附属六安医院)心血管内科收治的STEMI患者，共198例，按照随机数字表法，根据患者就诊顺序随机分为治疗组和对照组，其中治疗组101例，男性78例，女性23例，平均年龄(62.43±5.22)岁，发病时间(8.32±11.20)h，血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)(163.21±12.45)U/L，心肌肌钙蛋白Ⅰ(CTNI)(3.14±0.04)ng/mL；对照组97例，男性73例，女性24例，平均年龄(63.18±6.48)岁，发病时间(8.99±10.03)h，血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)(164.94±12.37)U/L，心肌肌钙蛋白Ⅰ(CTNI)(3.22±0.08)ng/mL。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准(1)患者符合中华医学会制定《急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》中关于STEMI诊断标准[5]；(2)患者同意行PCI术，且年龄<90岁；(3)术前患者未采取溶栓治疗；(4)术中冠脉造影证实为新鲜血栓；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)既往有动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤或脑出血患者；(2)恶性高血压且药物无法控制(收缩压≥220mmHg或舒张压≥140mmHg)；(3)既往诊断为凝血功能障碍、血小板异常或减少病史；(4)发病前3个月内曾行大型手术、消化道出血、颅脑外伤等患者；(5)严重肝肾功能不全，或多脏器功能衰竭。本研究获六安市人民医院伦理委员会批准，患者或近亲属对研究方案签署知情同意书。

1.3方法

1.3.1术前治疗方法2组患者在PCI术前均一次性予以拜阿司匹林肠溶片300mg(生产厂家：德国拜耳药业，产品批号：20080078)、硫酸氢氯吡格雷片300mg(生产厂家：Sanofi Winthrop Industrie，产品批号J20130083)嚼服、阿托伐他汀钙片40mg(生产厂家：辉瑞制药有限公司，产品批号H20051407)。

1.3.2术中治疗方法2组患者在PCI术中均予以普通肝素100U/kg动脉鞘注射，达到肝素化后根据手术时间每小时增加普通肝素量1000U。治疗组患者在PCI术中通过导丝、球囊扩张后经指引导管冠状动脉内推注负荷剂量盐酸替罗非班注射液(生产厂家：武汉远大制药有限公司，产品批号：H20041165)；对照组患者在PCI术球囊扩张前，经指引导管冠状动脉内推注负荷剂量盐酸替罗非班注射液。两组患者盐酸替罗非班注射液负荷剂量均按照10μg/kg，3min内推注完，然后通过静脉予以0.075μg·(kg·min-1)泵入24～36h。

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1.3.3术后治疗方法2组患者在PCI术后均予低分子肝素4000U皮下注射，每12小时1次，共皮下注射3～5d，同时每天口服拜阿司匹林肠溶片100mg、硫酸氢氯吡格雷片75mg血小板聚集，并同时给予其他冠心病常规治疗。

1.4观察指标

1.4.1PCI术后即刻TIMI观察2组患者PCI术后即刻TIMI(Thrombolysis In Acute Myocardial Infarction,TIMI)血流分级达3级例数。TIMI血流判断标准[6]，其中TIMI-3级：造影剂完全灌注充盈梗阻动脉血管闭塞段和远端血管；TIMI-2级：造影剂部分灌注充盈梗阻动脉血管闭塞段，远端血管可见造影剂显示但造影剂流速缓慢；TIMI-1级：梗阻动脉血管闭塞段造影剂可轻微通过，闭塞血管远端未见造影剂；TIMI-0级：梗阻动脉血管闭塞段和远端血管未见造影剂通过。

1.4.2术后ST段回落程度观察2组患者术后3hST段回落程度，其中ST段回落程度≥70%为完全回落，回落程度在30%～70%为部分回落，ST段回落程度<30%为未回落。两组患者均按以下标准计算术前和术后ST段电压幅度，即以T-P段为等电位线，测量J点后20ms的ST段抬高电压幅度[7]。

1.4.3左心室功能观察2组患者PCI术后7d左室射血分数(LVEF/%)和E/A值。

1.4.4观察2组患者在住院期间主要不良心血管事件(Major Adverse Caediovascular Events,MACE)发生率，其中包括：心律失常、心绞痛、血小板减少、复发心肌梗死、死亡等。

2　结果

2.12组患者PCI术后TIMI-3级血流例数比较PCI术后治疗组患者达TIMI-3级血流人数为95例，对照组为82例，2组比较差异具有统计学意义(χ2=4.73，P=0.029 6)，治疗组患者达TIMI-3级血流例数明显多于对照组，结果见表1。

表1　2组患者PCI术后达TIMI-3级血流例数比较/n

2.22组患者PCI术后ST段回落程度比较PCI术后3h 治疗组患者ST段完全回落79例，部分回落14例，未回落8例，回落率为92.1%；对照组患者完全回落64例，部分回落15例，未回落18例，回落率为81.4%，2组间比较差异具有统计学意义(χ2=4.91，P=0.026)，治疗组患者ST段回落率明显高于对照组(表2)。

表2　PCI术后ST段回落程度比较/n

2.32组患者PCI术后7d左室射血分数(LVEF/%)和E/A值比较PCI术后7d，2组患者LVEF比较差异无统计学意义(t=1.45，P=0.148)；E/A值比较差异具有统计学意义(t=2.62,P=0.0094)，见表3。

2.42组患者PCI术后住院期间MACE发生情况比较治疗组患者PCI术后住院期间共发生7例MACE，发生率为6.93%，对照组患者共发生16例，发生率为16.4%，2组比较差异具有统计学意义(χ2=5.21，P=0.022)，治疗组患者MACE发生率明显低于对照组，见表4。

表3　2组患者PCI术后7 d左心室功能比较

表4　2组患者PCI术后住院期间MACE发生情况比较/n

3　讨论

虽然PCI术是目前治疗STEMI最为有效的治疗方法，但在介入治疗的过程中可能由于急性血栓脱落阻塞血管远端，发生无复流现象，从而容易导致冠脉内大量血栓形成，延长冠脉再灌注时间，甚至可能增加心肌细胞永久性坏死的几率。因此在PCI术中抗血栓治疗成为影响PCI成功的关键因素之一。盐酸替罗非班注射液是一种血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能够抑制血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受体活性而作用于血栓形成的最后环节，发挥抑制血小板活化、粘附和聚集过程的作用。由于其具有高选择性、作用强、起效快、剂量依耐性、半衰期短等特点，故在PCI术中已广泛应用[8]。从目前研究发现，盐酸替罗非班注射液能够明显改善行PCI治疗的STEMI患者梗死区血管再灌注和阻塞血管远端无复流现象，提高左心室功能，降低主要不良心血管事件的发生[9-10]。在对盐酸替罗非班注射液不同给药途径的研究中发现，冠脉内给药疗效明显优于静脉给药，原因在于静脉内给药达到血药浓度最高峰时间延迟，且存在首过代谢效应影响治疗效果，而冠脉内应用可明显缩短起效时间，药物能够快速达到靶血管并达到一定血药浓度后分布到血栓内部，从而降低聚集的血小板活性和稳定性，发生抗血栓作用，改善冠状动脉微循环[11-12]。然而目前关于PCI术中盐酸替罗非班注射液应用时机的临床研究相对较少。

本研究结果发现在PCI术中通过导丝、球囊扩张后经指引导管冠状动脉内推注负荷剂量盐酸替罗非班注射液相比于球囊扩张前、经指引导管冠状动脉内给药，能够较好地逆转无复流情况、改善ST段回落程度和左室舒张功能，降低短期内主要不良心血管事件的发生。分析原因可能是由于：(1)重建血运是STEMI患者治疗的重点，通过开通闭塞血管，防止微血栓形成，改善微循环和心肌氧供，能够提高患者心肌功能。微循环障碍是影响STEMI患者预后的重要因素，在PCI术中通过导丝、球囊扩张后可能由于闭塞远端血管出现前向血流，盐酸替罗非班注射液能够更好的到达病变部位和进入微循环，从而更加有效发挥抗血栓作用，并修复血管内皮，使微循环充分灌注[13]；(2)盐酸替罗非班注射液在用药后5min内血药浓度达到峰值，血小板抑制率可达96%，在停药2～4min后血小板功能开始恢复，因此在球囊扩张前经指引导管冠状动脉内应用盐酸替罗非班注射液，可能影响阻塞血管远端微循环中盐酸替罗非班注射液药物浓度，影响药物作用的速度和强度，从而影响对PCI术后无复流的改善效果，影响PCI治疗的临床疗效[14]。

综上所述，冠脉内盐酸替罗非班注射液不同时机给药能够影响STEMI患者行PCI术治疗的临床疗效；在PCI术中通过导丝、球囊扩张后应用盐酸替罗非班注射液疗效优于球囊扩张前、经指引导管冠状动脉内给药。

[收稿日期：2018-01-18]

(本文编辑张巧莲)