儿童单侧髁突骨折保守治疗的影像学特征及咀嚼生理学特点研究

黄晓琳，卜晶慧

(乌鲁木齐市第一人民医院(儿童医院)1口腔科，2医学影像科,乌鲁木齐　830002)

儿童单侧髁突骨折保守治疗的影像学特征及咀嚼生理学特点研究

黄晓琳1，卜晶慧2

(乌鲁木齐市第一人民医院(儿童医院)1口腔科，2医学影像科,乌鲁木齐830002)

摘要：目的探讨儿童单侧髁突骨折保守治疗的影像学特征及咀嚼生理学疗效。方法本研究纳入10例单侧髁突骨折患儿为研究对象。10例单侧髁突骨折的患儿均采取经典的全牙列的牙合垫进行治疗。患儿复查的时间为受伤后的1、3、6和12个月。之后每半年复查一次。每次复诊都要进行临床检查，影像学检查要在首诊和在6、12个月复诊时进行。于患儿受伤后的12个月行曲面体层X线检查后，测量下颌的升支高度与下颌体的长度，求出下颌体长度与下颌升支的高度的不对称指数(Asymmetry index，AI)。使用肌电图测量仪器，分别对颞肌前束、咬肌和二腹肌前腹3个位置的肌电活性进行测量，对双侧咀嚼肌的肌电活性的不对称指数AI进行测定。结果10例患儿的临床恢复效果满意，影像学检查显示骨皮质结构完整且连续光滑，下颌升支的高度均低于健侧，而下颌体的长度均高于健侧。全部患儿最后一次随访的最大张口度平均为(42.8±3.9)mm.，患儿治疗前最大开口度为(22.3±3.7)mm，患儿治疗后最大开口度明显大于治疗前，经比较差异有统计学意义(t=15.235，P=0.000)。在乳牙组、混合组、恒牙组的髁突患侧和健侧的比较结果中，3个组别的差异程度具有统计学差异(P<0.05)。全部10例患儿的下颌升支高度的AI平均值为(5.36±2.02)%，下颌体长度的AI平均值为(6.53±2.52)%。咬肌肌电活性AI平均值为(13.40±11.11)%，颞肌前束肌电活性AI平均值为(22.00±11.62)%，二腹肌前腹肌电活性AI平均值为(13.13±7.36)%。结论儿童的单侧髁突骨折经过保守治疗后，临床效果比较满意，但是颌骨发育受到轻度的影响，患者的患侧与健侧的咀嚼肌肌电活性个体差异比较大，不对称指数的离散程度比较高，而咀嚼肌的肌电图可以反应儿童髁突骨折的恢复情况。

关键词:髁突骨折；保守治疗；咀嚼肌；肌电图(EMG)

中图分类号：R782

文献标识码：A

文章编号：1009-5551(2018)05-0548-05

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.006

基金项目：国家自然科学基金(81460439)

作者简介：黄晓琳(1978-)，女，本科，主治医师，研究方向：口腔临床学，E-mail:994481101@qq.com。

本文引用：黄晓琳，卜晶慧.儿童单侧髁突骨折保守治疗的影像学特征及咀嚼生理学特点研究[J].新疆医科大学学报，2018,41(5):548-551,555.doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2018.05.006

Studyonimagecharacteristicsandchewingphysiologyofconservativetreatmentofunilateralcondylarfractureinchildren

HUANGXiaolin1,BUJinghui2

(1DepartmentofStomatology，2DepartmentofMedicalImaging,UrumqiNo.1People′sHospital(Children′sHospital),Urumqi830002,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the imaging features of unilateral condylar fractures in children and the curative effect of chewing physiology.MethodsTen children with unilateral condylar fractures were included in this study,and all were treated with the classic denture of the occlusal pad.The time of follow-up was 1,3,6 and 12 months after injury.And then reviewed every six months.Each visit should be carried out clinical examination,and imaging examination was conducted in the 1st visit and at 6,12 months following-up.The height of the mandibular ramus and the length of the mandibular body were measured after the X-ray examination of the 12-month line of the injured children.The asymmetry index(AI)of the length of the mandibular body and the mandibular ramus was collected.The electromyographic activity of the anterior muscle,the masseter muscle and the anterior abdominal muscles of temporalis were measured by electromyography,and the AI of the myoelectric activity of the masticatory muscles was measured.ResultsThe clinical recovery effect of 10 cases was satisfactory.The imaging findings showed that the cortical structure was smooth and continuous,and the height of the mandibular ramus was lower than that of the contralateral side,and the length of the mandible was higher than that of the contralateral.The averaged maximum opening degree of the children was(42.8±3.9)mm on the last follow-up of all children,which was significantly larger than that before treatment(t=15.235,P=0.000).The differences in the three groups were statistically significant in the comparison between the condylar-fractured side and contralateral side in deciduous group,mixed group and the permanent dentition group.The mean AI of the height of the mandibular ramus was(5.36±2.02)% and the AI of the mandibular length was(6.53±2.52)%.The mean value of AI of the masseter myoelectric activity was(13.40±11.11)%,the mean AI of anterior temporal muscle was(22.00±11.62)%,the mean AI of the anterior abdominal muscle of temporalis was(13.13±7.36)%.ConclusionThe unilateral condylar fractures of children after conservative treatment,the clinical effect is satisfactory,but the jaw development is affected mildly,the individual differences of the masticatory muscle myoelectric activity in the children′s fracture-lateral and contralateral are relatively large,and the dispersion degree of asymmetric index is relatively high.Electromyography(EMG)of the masticatory muscle can reflect the recovery of condylar fractures in children.

Keywords:condylar fractures;conservative treatment;masticatory muscles;imaging features;electromyography(EMG)

髁突骨折是下颌骨骨折中最常见的骨折类型[1-4]。面部骨折的主要原因是车祸、殴打和运动损伤[5]。儿童面部骨折很少见，仅占所有面部损伤的1%～15%[6-7]，与成人相比发病率较低。在小儿面部骨折中，下颌骨骨折最常见，占这些面部骨折的20%～50%[8]。根据数据统计，在创伤所造成的儿童颌面部骨折中，下颌骨的髁突骨折所占据的比例最高[9]。且年龄较小的儿童的双侧腹壁骨折发生率较高[10]，由于髁突软骨是整个下颌骨的生长发育中心，髁突骨折不但使下颌骨在结构上受到破坏，而且还可以引起儿童及青少年严重的牙合面畸形。儿童的髁突在骨折后拥有极强的再生和自我愈合能力，而且儿童正处在关节与骨骼的重要生长期，如果进行手术干预治疗，则有可能引起生长的障碍。髁突同时也是下颌骨的改建中心[11]，儿童的髁突骨折在大多数情况下应该给予保守治疗，只有极个别的情况才施行外科手术[12]，通过保守治疗及颞下颌功能锻炼，利用儿童较强的生长能力，可促进骨折的愈合与改建达到逐渐恢复颞下颌关节的目的。针对儿童髁突骨折的恢复，多数研究使用全牙列的牙合垫再结合功能训练，其疗效比较满意[13]。针对儿童的髁突骨折的保守治疗效果的评价指标，多数报道是临床检查和影像学的描述，而且多为定性的指标，量化的指标和对功能描述的指标较少见[14]。本研究选取2010年1月-2014年1月在乌鲁木齐市第一人民医院(儿童医院)口腔科进行髁突骨折保守治疗的10名儿童的资料，利用咀嚼肌的肌电图对患儿的恢复情况进行评估，意图找到一种更具体、更数量化的对保守治疗进行评估的方法，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料2010年1月-2014年1月我院口腔科收治11例单侧髁突骨折患儿，其中有1例患儿不配合治疗，故本研究纳入10例单侧髁突骨折患儿为研究对象。在全部10例患儿中，男性患儿5例(50.00%)，女性患儿5例(50.00%)，年龄7～15岁，平均年龄(9.38±2.81)岁。致伤原因：跌伤8例，暴力伤2例，受伤至就诊时间为2～18 d。患儿均出现不同程度的张口受限，最大开口度为(22.3±3.7)mm。左侧髁突骨折6例，右侧髁突骨折4例。按骨折线分为囊内骨折6例，髁突颈部骨折4例，未有髁突颈下骨折。髁突骨折的分类方法参照文献[15]的分类方法，本组病例Ⅰ类2例，Ⅱ类3例，Ⅲ类5例，Ⅳ类1例。根据牙齿的发育状况，将10例患儿分为3组，其中乳牙组2例，混合牙组3例，恒牙组5例。在进行治疗前对所有患儿进行必要的临床检查与影像学检查，包括X线和CT等。按照Choi制定的分类，双侧的下颌升支的高度与下颌体的长度可以被划分成无差异、轻度差异和明显差异3个级别，其量化标准为无差异：≤2mm；轻度差异：≤4mm；明显差异：≥4mm。

1.2治疗方法10例单侧髁突骨折的患儿均采取经典的全牙列的牙合垫进行治疗。具体的治疗方法如下：在下颌牙列制作活动树脂牙合垫，主治医师根据患儿的年龄、牙齿发育状况和骨折的位移与脱位程度，设计不同规格的牙合垫，指导家长给儿童佩戴使用，患者佩戴牙合垫2 w后拆除牙合垫。在治疗过程中，在家长的监督下进行功能训练，包括开闭口、前伸和侧方运动。

1.3临床检查与影像学检查患儿复查的时间为受伤后的1、3、6和12个月。每次复诊都要进行临床检查，每次均要记录以下内容：是否出现主观不适，面部的对称程度，上下颌的关系，关节区的压痛情况，咬牙合关系，最大张口程度，张口过程中的下颌偏斜程度，最大前伸距离和侧方运动距离。影像学检查要在首诊和在6个月、12个月复诊时进行。行曲面体层X线和颞下颌关节的锥形束CT检查，对髁突的改建与发育情况进行探查。髁突改建评定标准：完全改建：未见髁突变形，双侧髁突及下颌骨外形基本对称。中度改建：髁突轮廓清，但形态不规则。不良改建：髁突变形明显，无正常外形。患儿于伤后12个月复诊时，行曲面体层X线检查后，测量下颌的升支高度与下颌体的长度，研究中的测量由同一人员完成，利用公式1，将计算结果带入，求出下颌体长度与下颌升支的高度的不对称指数(Asymmetry index，AI)，对髁突发生骨折之后的下颌骨恢复情况进行评价。

公式1

1.4咀嚼肌的肌电活性检查患儿于伤后12个月复诊时，使用肌电图测量仪器，分别对颞肌前束、咬肌和二腹肌前腹三个位置的肌电活性进行测量。在测量时，让患儿正向端坐，头部后仰靠在牙科治疗椅的头托中，使用医用胶带将电极沿着肌纤维走形的方向固定在肌肉中部所对应的皮肤表面，测量牙尖交错位的最大力量咬合和最大张口时产生的肌电活性，测量过程中，要引导患儿做出最大力量咬合与最大程度张口，所有的动作至少维持5s。在测量完成后，从每一块肌肉所测得的肌点波中取最稳定的1 s波段，使用电脑计算出积分值，用以表示该段肌肉的肌电水平，通过公式2，对双侧咀嚼肌的肌电活性的不对称指数AI进行测定。

公式2

2　结果

2.1患者一般情况9例患儿于受伤后开始全牙列牙合垫进行治疗，时间为受伤后10d，1例患儿在受伤后18 d才来医院就诊。全部10例患儿均坚持戴全牙列牙合垫，并且适应度良好，患儿均表示骨折所导致的疼痛在使用全牙列牙合垫后出现不同程度的减轻。10例患儿均获随访，随访时间6个月～30个月。全部患儿在复诊时间内均未出现张口疼痛与张口受限的症状。患儿于伤后12个月复诊时，10例患者中只有1例出现轻度关节弹响，未出现咬牙合功能紊乱和明显的左右不对称现象，未发现颞下颌关节功能异常和明显的张口受限，未出现明显的错牙合畸形。全部患儿的最大张口度平均为(42.8±3.9)mm，患儿治疗前最大开口度为(22.3±3.7)mm，患儿治疗后最大开口度明显大于治疗前，经比较差异有统计学意义(t=15.235，P=0.000)。

2.2患者恢复影像学检查结果曲面体层X线和颞下颌关节的锥形束CT检查显示，7例患儿手术后6个月完成髁突骨折完全改建，余3例于末次随访时髁突骨折中度改建，骨皮质结构完整且连续光滑。全部10例患儿在进行伤后12个月复诊时，曲面体层X线结果显示下颌升支的高度低于健侧，而下颌体的长度高于健侧。

2.3不同组别的髁突患侧和健侧的比较在不同组别的髁突患侧和健侧的比较结果中，采用Fisher精确概率法，P值<0.05，3个组别的差异具有统计学意义，见表1。

表1　不同组别的髁突患侧和健侧的比较/例(%)

伤后12个月复诊时，全部10例患儿的下颌升支高度的AI平均值为(5.36±2.02)%，下颌体长度的AI平均值为(6.53±2.52)%，结果见表2。

全部10例患儿的咬肌肌电活性AI平均值为(13.40±11.11)%，颞肌前束肌电活性AI平均值为(22.00±11.62)%，二腹肌前腹肌电活性AI平均值为(13.13±7.36)%，结果见表3。

2.4典型病例介绍患儿，女，7岁，因摔倒致左侧髁突骨折，伤后1 d来我院就诊，入院时最大开口度为27.3mm，侧颞下颌关节外侧有压痛，张口时未触及左侧髁突活动度，首次就诊螺旋CT显示左侧髁突骨折，接受治疗3个月后患儿最大开口度为41.7mm。咬合关系基本恢复正常。左侧颞下颌关节无明显压痛。22个月随访时最大开口度为38.7mm。X线片显示左侧下颌升支高度与右侧基本对称。

表2　10例患儿的下颌升支高度与下颌体长度的AI/%

表3　10例患儿的咬肌、颞肌前束和二腹肌前腹的AI值/%

3　讨论

儿童髁突骨折一般首选保守治疗，髁突骨折治疗的目的是恢复正常关节功能咬合及解除面部畸形，既要求骨折断端获得正常愈合，还要求髁突的形态和结构得以恢复，不对儿童颌面部发育造成影响。儿童的耐受性和依从性差，不一定能很好地配合治疗，本研究对本组患儿采取经典的全牙列牙合垫进行治疗，该方法操作简便，易被患儿接受。患儿采用全牙列牙合垫再配合功能训练后，在临床上治疗效果比较满意，在患儿的影像学上显示为患侧的髁突改建。有研究表明年龄在3～12岁的儿童比青少年和成年人的髁突有更强大的再生能力，而10岁以下的儿童的髁突重建能力最强。本研究的10例患儿中，年龄为7～15岁,较研究报道的偏大,但改建效果好，也未发生严重的并发症。

儿童髁突骨折的治疗有研究显示[16]，出现髁突骨折的患者，在经过保守治疗后，大部分的情况下，下颌升支的高度出现轻微的差异，在本研究的结果中，出现了年龄越大，下颌升支的恢复程度越差的趋势，另外发现下颌骨升支高度的程度要小于下颌体升支高度，这可能使患者均未出现面部不对称的原因之一。有研究表明，与骨折本身相比，手术所产生的损伤很可能是对下颌骨的发育产生影响的主要因素在临床工作中，功能训练可以对骨骼和肌肉之间的相互作用产生积极的作用，促进下颌体代偿性的增长，由此可以缓解两侧关节不对称所造成的功能紊乱。也有研究表明，儿童髁突骨折后，如果髁突的恢复良好，髁突可以获得良好的改建。本组病例在随访期内骨折完全改建，提示牙合垫的使用可以较好地恢复咬合关系，相对固定下颌骨的同时提供一定的活动度，有利于患儿早期行下颌活动，促进髁突骨折的愈合和改建，也证实儿童髁突具有很好的生长和改建功能，保守治疗的方法对髁突骨折具有良好的预后。

人体的咀嚼系统由多部分组成，包括牙齿，骨骼，肌肉和神经系统等，而颌面部的骨骼的生长发育同时受到先天遗传因素和后天因素的影响，在后天因素中，肌肉功能所产生的影响最大。髁突产生的骨折无法避免的会引起咀嚼肌的损伤[17]，对于儿童患者来说，其咀嚼肌正处于生长发育的阶段，一旦产生外伤，咀嚼肌的恢复水平则直接影响到颌骨的发育[18-19]。本研究中利用表面电极的方法对颞肌前束，咬肌和二腹肌前腹进行测定，而按照常规操作，应该把电极插入到肌肉纤维内，但是这样做不适用于儿童，所以采用的皮肤表面的方法。有研究表明[20]，在人体的关节中，只要出现骨折，就会累及到相应的肌肉，出现肌力的下降，在本研究的结果中，单侧髁突骨折患儿的咀嚼肌肌电活性对称性数据不佳，这可能使因为咀嚼肌的肌电活性不仅决定于骨折，而且还与功能训练情况有关。因此，在髁突骨折后应着重针对下颌功能进行的强化训练，可能会造成双侧咀嚼肌功能的差异。总之，骨折会影响肌肉功能，还会间接的影响颌骨发育，但是积极的恢复训练是有助于关节和咀嚼肌功能的恢复。

综上所述，儿童的单侧髁突骨折经过保守治疗后，临床效果比较满意，改建效果好，但是颌骨发育受到轻度的影响，患者的患侧与健侧的咀嚼肌肌电活性个体差异比较大，不对称指数的离散程度比较高，而咀嚼肌的肌电图可以反映儿童髁突骨折的恢复情况。

另外，本组研究对象为单侧髁突骨折，而对于双侧髁突骨折的治疗，目前多提倡手术治疗，但对于升支高度没有降低，骨折错位不明显，咬牙合关系良好的病例也可选择保守治疗，本研究仅对单侧髁突骨折的病例进行研究，今后研究可对双侧髁突骨折的保守治疗疗效行进一步的评价。

[收稿日期：2018-02-28]

(本文编辑杨晨晨)