经皮椎体后凸成形术与联合内固定治疗胸椎或/和腰椎骨质疏松性骨折研究

周疆 王琳

【摘要】 目的：探討经皮椎体后凸成形术与联合内固定在胸椎或/和腰椎骨质疏松性骨折的治疗中可达到何种临床效果。方法：将67例腰椎骨质疏松性骨折患者按照随机数字表法分为经皮椎体后凸成形术与联合内固定组（n=36）和椎体后凸成形术组（n=31），椎体后凸成形术组行椎体后凸成形术治疗，经皮椎体后凸成形术与联合内固定组行经皮椎体后凸成形术与联合内固定治疗，在手术治疗之后随访6个月，比较两组患者手术过程中情况及在手术治疗后3次观察时患者疼痛得分、Cobb角、丢失椎体前缘高度发生的变化。结果：经皮椎体后凸成形术与联合内固定组手术全程所花费时间、术中出血量、注入骨水泥总量均高于椎体后凸成形术组，差异均有统计学意义（P<0.05），骨水泥渗漏发生率低于椎体后凸成形术组，差异有统计学意义（P<0.05）；在手术治疗后随访6个月，两组患者平均VAS得分、Cobb角、丢失椎体前缘高度均低于手术治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；经皮椎体后凸成形术与联合内固定组在手术治疗后1周、在手术治疗后1个月及在手术治疗后6个月的Cobb角、平均VAS得分、丢失椎体前缘高度均显著低于椎体后凸成形术组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：经皮椎体后凸成形术与联合内固定可以有效地减轻患者疼痛，恢复脊柱稳定性及维持受损伤的椎体高度。

【关键词】 胸椎或/和腰椎骨质疏松性骨折； A3型骨折； 经皮内固定； 椎体后凸成形术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.7.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）07-0001-03

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of percutaneous kyphoplasty alone and percutaneous pedicle instrumentation combined with percutaneous kyphoplasty for thoracolumbar osteoporotic fractures.Method：A Total of 67 patients with vertebral osteoporotic fracture patients were randomly divided into percutaneous kyphoplasty and combined internal fixation group（n=36） and kyphoplasty group（n=31），the kyphoplasty group was given the treatment of percutaneous kyphoplasty，the percutaneous kyphoplasty and combined internal fixation group was given the treatment of percutaneous pedicle instrumentation combined with percutaneous kyphoplasty.The operation condition and the pain degree， Cobb angle， anterior vertebral height loss variation were compared between the two groups of patients at different time.Result：The Percutaneous kyphoplasty and combined internal fixation group operation time， bleeding volume， bone cement injection volume was higher than that of Kyphoplasty group （P<0.05），the bone cement leakage rate was lower than that of the Kyphoplasty group（P<0.05）.The postoperative follow-up of 6 months，two groups of patients with VAS score，Cobb angle，anterior vertebral height loss were lower than that before operation （P<0.05），the percutaneous kyphoplasty and combined internal fixation group after 1 week，1 month after operation，6 months after surgery，VAS score，Cobb angle，anterior vertebral height loss was lower than the kyphoplasty group （P<0.05）.Conclusion：Percutaneous pedicle instrumentation combined with percutaneous kyphoplasty can effectively reduce the pain of patients， to restore the stability of spine and maintain the height of vertebral injury.

【Key words】 Thoracolumbar osteoporotic fractures； Type A3 fracture； Percutaneous pedicle instrumentation； Percutaneous kyphoplasty

First-authors address：Shanghai University of Sport Injury Orthopedic Hospital，Shanghai 201438，China

胸椎或/和腰椎骨质疏松性骨折是老年群体中常见骨折类型，随年龄增长机体骨质逐渐流失，骨的质量及强度下降，当受到高能量打击时，极易发生胸椎或/和腰椎骨折。目前，治疗胸椎或/和腰椎骨质疏松性骨折的术式较多，但部分患者经治疗后虽然患者的疼痛得分得到缓解，不过腰椎节段稳定性未得到有效缓解和控制，依然伴有长期疼痛，而个别患者甚至出现进行性加重或迟发性神经症状，影响患者生活质量及预后[1]。为探讨胸椎或/和腰椎骨质疏松性骨折有效的治疗方式，本研究对36例胸椎或/和腰椎骨质疏松性骨折患者采用了经皮椎体后凸成形术与联合内固定治疗，效果比较满意。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究起止时间为2015年6月-2017年4月，研究对象为在笔者所在医院接受手术治疗的67例胸椎或/和腰椎骨质疏松性骨折患者，本研究经本医院的医学伦理委员会研究并出具了书面同意，患者在参与研究时都签署了知情同意书。入选标准：（1）均为A3型骨折[2]；（2）突入椎管骨折块小于椎管横径1/4；（3）累及T11～L2单节段。排除标准：（1）伴有神经系统的损伤，须行椎板减压；（2）既往多发骨质疏松性骨折；（3）无法耐受手术；（4）强直性脊柱炎伴发骨折或恶性肿瘤引起病理性骨折患者。67例患者中男29例，女38例；年龄58～77岁，平均（68.7±5.2）岁。按照随机数字表将本研究涵盖的患者分为经皮椎体后凸成形术与联合内固定组（n=36）和椎体后凸成形术组（n=31），两组患者男女比例、年龄大小、病情严重程度等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 椎体后凸成形术组 本组患者行椎体后凸成形术治疗，麻醉方式为局麻或全麻，取俯卧位，垫高骨盆及肩部，手术过程在C臂X线机下辅助进行，穿刺前先在受损伤的椎体棘突体表区进行适度按压，以将骨折处复位，于椎体一侧穿入穿刺针，在X线机下观察穿刺针穿刺过程，当进入椎体时要加大穿刺针e角，完成穿刺时确保针尖要靠近椎体中央区域，然后拔出针芯，将球囊管道置入，注入造影剂扩张球囊，至满意复位后复原并撤出球囊，然后配制好的骨水泥推入受损伤的椎体内，在手术治疗之后鼓励患者及早下床活动。

1.2.2 经皮椎体后凸成形术与联合内固定组 本组患者行经皮椎体后凸成形术与联合内固定治疗，麻醉方式为全麻，椎体后凸成形术与椎体后凸成形术组基本一致，在C臂X线机下辅助下行经皮内固定术，先用特制金属网格在患者体表处进行定位，在受损伤的椎体椎弓根与相邻节段椎弓根投影位置进行标志，并于标志处取4个长度为1.8 cm的切口，在X线机透视下将4枚螺钉置入椎弓根，安装预弯纵向连接杆，于棘旁肌下方置入两侧椎弓根螺钉尾部“U”形槽内，将受损伤的椎体撑开复位，锁定螺帽进行固定，并指导患者及早下床活动。

1.3 观察指标

比较两组患者手术过程中的情况，进行6个月随访，观察两组患者在手术治疗后1周、1个月、6个月时患者疼痛得分、Cobb角、丢失椎体前缘高度变化情况。患者疼痛得分采用视觉模拟法（VAS）进行评价，采用0～10个数字代表不同患者的疼痛得分，得分越高，患者疼痛程度越严重[3]；由两名医师对矢状面Cobb角进行觀察，为受损伤的椎体尾侧椎体上终板与受损伤的椎体头侧椎体下终板的夹角。

1.4 统计学处理

本研究用SPSS 17.0软件对各项数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术中情况及手术后情况比较

经皮椎体后凸成形术与联合内固定组手术时间、术中出血量、注入骨水泥总量均高于椎体后凸成形术组，骨水泥渗漏发生率低于椎体后凸成形术组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者下床活动时间、术中神经系统损伤发生率及平均住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 两组患者术后平均VAS得分比较

两组患者在术后3次观察时平均VAS得分均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；经皮椎体后凸成形术与联合内固定组术后3次观察时平均VAS得分均显著低于椎体后凸成形术组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者术后Cobb角变化情况比较

两组患者术后3次观察时Cobb角均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；经皮椎体后凸成形术与联合内固定组术后3次观察时Cobb角均低于椎体后凸成形术组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 两组患者术后丢失的椎体前缘高度变化情况比较

两组患者术后3次观察时丢失的椎体前缘高度均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；经皮椎体后凸成形术与联合内固定组术后3次观察时丢失的椎体前缘高度均低于椎体后凸成形术组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.5 再骨折情况

随访期间，经皮椎体后凸成形术与联合内固定组无受损伤椎体及与之相邻椎体骨折发生，椎体后凸成形术组有3例（9.68%）再骨折发生，其中有2例出现受损伤的椎体再骨折，

1例出现与之相邻椎体骨折，两组患者再骨折发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

目前，治疗胸椎或/和腰椎骨质疏松性骨折，特别是A3型术式还保留着某种程度上的争议，经皮椎体后凸成形术虽然应用比较广泛，但在临床中发现其矫正力量有限，部分患者在手术治疗之后可能残留脊柱后凸畸形[4]。同时当脊柱矫正力量不足时，导致椎体所在的负荷力线向前发生移动，造成了应力基本集中在受损伤的椎体和与之相邻椎体的前方，患者在手术治疗之后后背部分发生疼痛就是由此造成的，而且应力迁移也容易造成出现受损伤的椎体再骨折。对胸椎或/和腰椎骨质疏松性A3型骨折患者而言，坚强的支撑与良好的复位是在手术治疗之后有效康复的重要环节。

经皮椎体后凸成形术这种微创治疗，目前来说已经较为成熟安全，能够较好地治疗胸椎或/和腰椎骨折，螺钉固定强度好，拔出力大[5-7]。而经皮椎体后凸成形术与联合内固定治疗胸椎或/和腰椎骨质疏松性A3型骨折，既可以通过骨水泥起到支撑作用，又可以通过内固定来最大程度使得后凸畸形得到矫正，从而有利于改善患者预后[8]。

在本研究中，笔者重点分析了经皮椎体后凸成形术与联合内固定对胸椎或/和腰椎骨质疏松性A3型骨折患者近期预后的影响。经过6个月随访发现，两种治疗方式均能减轻患者术后疼痛，有效恢复脊柱稳定性及维持受损伤的椎体高度，但经皮椎体后凸成形术与联合内固定组患者在术后1周、术后1个月及6个月时疼痛感得分更低，Cobb角及丢失的椎体前缘高度更小，提示经皮椎体后凸成形术与联合内固定治疗胸椎或/和腰椎骨质疏松性A3型骨折，在功能恢复及缓解疼痛方面效果更佳。同时，在随访期间，经皮椎体后凸成形术与联合内固定组无一例受损伤的椎体骨折及与之相邻椎体骨折发生，而椎体后凸成形术组有3例患者发生再骨折，表明经皮椎体后凸成形术与联合内固定治疗胸椎或/和腰椎骨质疏松性A3型骨折患者近期预后更佳。与临床相关研究结果基本一致[9]。

在治疗胸椎或/和腰椎骨质疏松性A3型骨折中，经皮椎体后凸成形术需要注入一定量骨水泥，而骨水泥渗漏是该术式常见在手术治疗之后并发症，当骨水泥渗漏至椎管内可能会造成神经系统的损伤，当出现马尾神经系统的损伤或脊髓神经系统的损伤，严重者甚至会出现偏瘫[10]。因此，在治疗胸椎或/和腰椎骨质疏松性A3型骨折临床治疗中要减少骨水泥渗漏的发生。表1显示，经皮椎体后凸成形术与联合内固定组骨水泥渗漏发生率11.11%，显著低于椎体后凸成形术组的32.36%（P<0.05）。表明经皮椎体后凸成形术与联合内固定可显著减少胸椎或/和腰椎骨质疏松性A3型骨折在术后骨水泥渗漏的发生。骨水泥渗漏减少的主要原因可能为患者经内固定器械復位后，患者经内固定器械复位后，受损伤的椎体出现蛋壳样变化，得椎体内出现负暂时性压状态，此时注入骨水泥后，从而降低了骨水泥渗漏发生风险，不过其确切机制还需要进一步研究证实[11]。由于胸椎或/和腰椎骨质疏松性骨折多为老年患者，其手术耐受性下降，通过表1看出，经皮椎体后凸成形术与联合内固定组手术全程所花费时间及手术过程中出血的总毫升数明显更高，而且并无神经系统的损伤、在手术治疗之后感染等并发症发生，表明手术全程所花费时间延长并未增加经皮椎体后凸成形术与联合内固定治疗的风险。不过术前还要仔细评估患者耐受情况，对还保留着凝血功能障碍等患者要谨慎选择治疗方式，从而确保患者手术安全性[12]。

综上所述，经皮椎体后凸成形术与联合内固定可以有效地减轻患者疼痛，恢复脊柱稳定性及维持受损伤的椎体高度，值得临床重视。

参考文献

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（收稿日期：2017-09-12）