浅谈《金匮要略》对眩晕病的诊治及运用举隅

马安南

【摘要】眩晕为现代人常见之证，尤其以老年人和伏案工作者多见，眩是眼花，晕是头晕，二者常同时并见，轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，或伴有恶心、呕吐、汗出、甚则昏倒”。《金匮要略》对眩晕没有分类系统论述，而是零散分布于其他疾病的篇章中，现将其辩证论治情况总结。

【关键词】《金匮要略》；眩晕；痰饮

1 理论探讨

1.1 阳虚水停，上泛清窍

《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中第16条“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。第25条“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。第30条“卒呕吐……眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》篇中第5条“肺痿吐涎沫而不咳者……必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之……”。

仲景多以心下多指代胃，此3条皆为胃中虚寒，不能化水，水饮上冲，则头目眩晕，第16条重用茯苓四两为君，《世补斋医书》言茯苓：“为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿”。茯苓为治痰饮要药，淡渗以利水，白术健脾胃而培土制水，使水归其道，津液得以输布，桂枝甘草汤治其气之上冲，使水饮随气而降。第25条水饮为患较重，泽泻：渗湿热，行痰饮，止呕吐、泻痢，疝痛脚气。此方加泽泻以增强涤痰祛水之力，以白术为臣，白术入脾胃经，脾主吸收，输布水液，防止水液在体内停滞，两药动静相合，泻而不伤。第30条因素体中阳不健，或者病后年老体衰，脾胃腐熟运化功能减弱，水谷难以化生为精微物质，反成痰饮，一旦水饮上冲则发呕吐，清阳不升，则发头昏与心悸，此方以半夏燥湿化痰，降逆止呕，宽胸散结，生姜温胃止呕而散水，且能制约半夏悍烈之性，加茯苓以利水治其标。肺痿篇第5条为肺痿之时，上焦及中焦皆有损伤，肺及脾胃寒滞”，水饮难以运化输布，致遗尿、小便多，不渴等证，清阳不展则眩，气不四达，津液不固则“多涎唾”。甘草干姜汤为理中汤组方，故治以甘草干姜汤温肺散寒，益气化饮，使清阳得升而眩晕除。

1.2 膀胱气化不利，水饮停聚

《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇中第31条“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。《妇人妊娠病脉证并治第二十》篇中第8条“妊娠有水气……起即头眩，葵子茯苓散主之”。

此两条皆为膀胱气化不利，水饮停聚而作眩晕。第31条论狭义痰饮，其人脾胃素来虚弱，难以运化，饮食难化作津液，津液不布则人瘦，痰饮走于肠间，则脐下悸，水饮内停则人身气机升降受阻，常常吐涎沫，而清阳不升，易发癫眩，此方桂枝配合茯苓温化饮邪，共同协助他药使水饮得以消散，，又张锡纯谓桂枝重用有平冲降气的作用，适用于心下悸动、脐下悸动的治疗，猪苓、茯苓、泽泻以分利三焦之水饮，通调水道，白术以健脾而增强其运化水湿之功，复其气化，水饮得下，五苓散在治眩晕和小便不利之外，临床还有颇多发展：第8条因妇女妊娠之时，膀胱受胎儿压迫的影响而致气化受限，小便不畅，气化不及则水饮内停则出现起则头眩，复加在表之风水而身重恶风，故治以葵子滑利孔窍，利水以通阳，恢复膀胱气化，稍加茯苓以治它处之水，使水饮去而气化复。

1.3 肺气受损，津液不布

《五脏风寒积聚病脉证并治第十二》篇中第1条“肺中风者……冒而肺胀”。

此因肺合皮毛，皮毛受邪，内传脏腑，而致肺之宣发肃降功能障碍，肺为水之上源，若肺有病变，则津液不布，而发口燥、喘及眩冒，身运而重。此证与肺痿篇第5条病机类似，治法当参以甘草干姜汤证，治以温补肺气为主，并合以解表之品。

1.4 脾胃虚寒，湿热上扰

《黄疸病脉证并治第十五》篇中第2条“趺阳脉紧而数，……食谷即眩……名日谷疸”。第3条“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩……”。第13条，“谷疸之为病，寒热不食，食即頭眩……茵陈蒿汤主之”。

此3条论脾胃虚寒，艰以运化水谷，清阳不升，部分津液反而化为痰饮，而多食又致停食化热，久则发黄为谷疸，热气合痰饮上扰，而致头眩。仲景云热湿在里者，法当下，治以茵陈蒿先煎去其辛味发散之性，留其苦降之用，清热利湿，栀子清三焦之热而除烦，大黄下实热，推陈致新，为急则治标之法，三药通用，各司其职，使湿热之邪从小便而解，脾胃复其升降，饮食化归精微。

1.5 风湿外侵，胃气上逆

《中风历节病脉证并治第五》篇中第8条“诸肢节疼痛……头眩，短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。

此为外感风寒湿邪，久而痹阻筋脉关节，郁而化热，筋脉关节失养，一身之气机升降出入受扰，胃中之停水随气上逆则头眩短气，故以桂枝汤去大枣将其冲逆，知母解热除烦，麻黄、防风疏散风寒之邪，白术、附子祛湿解痹，使一身内外，气血通畅无碍，诸证得除。

1.6 津液亏虚，孤阳上出

《妇人产后病脉证治第二十一》篇中第1条“问日：新产妇人有三病……亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难”。第2条“产妇郁冒，……小柴胡汤主之”。

此两条均为妇人产后血虚，复加汗出，因津与血同源，而致津液亏虚，孤阳上出，侵扰头目而致眩，治以小柴胡汤，以柴胡合半夏，一升一降，调整气机，黄芩解其阳化之热，人参、生姜、甘草和大枣补益中焦，化生津液，诸药合用，次序井然，使上焦及中焦气机通畅，又津液得复，故而阳气得阴而敛，不再作眩。

1.7 精血亏虚

《血痹虚劳病脉证并治第六》篇中第8条“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩……桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。

此条为虚劳病，久患失精的病人，阴阳气血皆不足，精血耗损难复，以致不能荣养头目而眩晕，故治以桂枝汤以和营养血，易炙甘草为生甘草，其意不在补中缓急，而在清热生津与调和诸药，加龙骨牡蛎以增强潜镇纳摄之力。

综上所述，《金匮要略》中所论述的眩晕，实证多与痰饮有关，而痰饮水气的产生与阳气的虚弱有密不可分的关系，其治法或重在治标，或重在治本，或标本兼顾，为后世“无痰不作眩”及“无虚不作眩”提供了依据；虚证多为气血津液的亏虚，不足以荣养头目，而致眩晕，正如《灵枢》所云“上气不足……目为之眩。”故临证时须细心辩证，认清标本，虚则补之，实则泻之，不可偏执一端，耽误病情。

2 临床运用举例

（1）张某，男性，47岁。现症：眩晕，，头脑昏沉，阴雨天时症状有加重，偶有耳鸣，晨起刷牙时易打干呕，夜寐多梦。舌淡有齿痕苔白腻，脉弦滑。辨证为脾胃阳虚，痰饮中阻。治疗遵从仲景温药和之，予苓桂术甘汤加生姜30克、半夏20克。服药3剂后，诸证大为减轻。继服4剂，症状基本消失，仍在阴雨天时偶有头晕发作。后继续服用14剂，2年未再复发。

按：患者素体脾胃虚弱，内生痰湿，津液输布失常，聚而成痰，痰湿侵及头部，蒙蔽清窍，阳气不能顺利外达，因此头脑昏沉，故遇到阴雨天时症状加重。脾阳不化，水湿困脾，心失所养，而现夜寐多梦之症。

（2）李某，女，37岁，3天前突然头晕，视物旋转，活动时加重，恶心呕吐，呕吐物为清水，胸闷，舌淡红有齿痕苔白腻，脉弦滑。处方五苓散原方治之，服药1剂，患者眩晕呕吐立即减轻，继服4剂，诸证皆失，两年以来未见复发。

按：此案属饮邪上泛清窍所至，水饮有流动之性，故见视物旋转之像，并随活动而加重，当以五苓散主之，五苓散湿化水饮，饮邪去则病愈。

（3）金某，男，43岁，2天前突觉耳鸣眼花，视物时旋转，心烦欲呕，活动时更甚，急诊就医于某县医，处以维生素B6、安定等治疗，症状无明显改变，今查CT未显示脑部病变，现症：视物旋转，，视物不清，耳鸣呕吐，BP：126/82mmHg，舌淡苔白腻，脉滑，两寸尤为弦劲。

辨证：阳气虚弱，痰饮中阻，治以泻饮涤痰，平肝熄风，予以泽泻汤加茯苓、代赭石、钩藤、菊花、白芍，重用泽泻60克，白术30克。服2剂后视物旋转，呕吐之症明显缓解，仍有头晕，耳鸣，予前方加入煅磁石30克，继服3剂后，头晕及耳鸣之症消失，无视物旋转，呕吐等症状，仅有视力一项较发病之前下降，嘱买中成药杞菊地黄丸服用，随访2年，视力恢复，眩晕未复发。

按：患者阳气虚弱，不能运化痰饮，痰饮中阻，扰及清窍，致使清阳不能上升，浊阴不能下降，证属“痰饮眩晕”，重用泽泻汤以泻饮涤痰，加平肝重镇之品以平肝熄风，冲气上逆太甚，故后加入煅磁石以纳浮越之气归肾，终能克功，后视力下降乃肝肾亏虚未能恢复，故以杞菊地黄丸缓缓收功。

（4）刘某，男，67岁，患者头晕，头脑昏沉，视物不清，心悸胸闷，偶有气短发作，失眠，记忆力减退，现症见，形体瘦弱，神疲乏力，面色苍白，舌淡红苔少，脉细数。查心电图示：心率：108次/分，窦性心动过速。

辩证：精血亏虚，心肾不交，治拟补精益肾，交通心肾。用方：桂枝加龙骨牡蛎汤加人参20克、制附子10克。本方服用7剂，诸证消失，继予归脾汤加减巩固疗效。

按：患者年高体弱，精气亏虚，心肾不交，便发心悸眩晕。此正虚劳失精之人，气血不能荣养全身，故见心悸、眩晕失眠之证，以桂枝加龍骨牡蛎汤调燮阴阳，加附子温阳以助诸药，加人参以资其元气。