心肌桥-壁冠状动脉的形态学特征与冠状动脉近段粥样硬化病变的关系

马淑华，黎叶芳，袁珠，王振栋，董缨

心脏表面心外膜下脂肪中及心外膜深面均存在冠状动脉及其分支行走，而当其中某段冠状动脉被心肌包绕，则将该心肌称之为心肌桥，而该段冠状动脉称之为壁冠状动脉[1]。其中心肌桥-壁冠状动脉（MBMCA）属于临床较为常见的疾病之一，是心肌桥及壁冠状动脉的复合体，亦是特别的解剖变异，其形态学特征主要包括心肌桥厚度、壁冠状动脉长度及邻近两端血管成角的状况等[2]。有研究报道显示[3]，近年来我国MBMCA发病率正呈逐年递增趋势。若不给予及时有效的治疗，甚至会对患者的生命安全造成极大威胁。目前，临床上主要采用多层螺旋CT冠状动脉成像技术对该病患者进行诊断、筛查[4]。本文通过研究128层螺旋CT冠状动脉成像技术评价MBMCA的形态学特征与冠状动脉近段粥样硬化病变关系的应用价值，旨在为临床诊治过程提供相应的数据参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2015年3月～2017年3月于北京市仁和医院收治的单纯MBMCA不伴有粥样硬化患者79例为对照组，其中男性51例，女性28例，年龄42～77岁，平均（53.24±9.14）岁；心率58～84 次/min，平均（67.55±8.23）次/min。另取同期收治的心肌桥近端冠状动脉伴粥样硬化患者79例为观察组，其中男性47例，女性32例，年龄44～76岁，平均（60.01±10.02）岁；心率59～83 次/min，平均（67.98±8.27）次/min。纳入标准[5]：①所有患者均经冠状动脉造影确诊，且均为病变血管的整个环周均被心肌所完全包绕的深在型MBMCA；②所有患者均有完整的临床病历资料及冠状动脉成像检查相关资料。MBMCA诊断标准如下[6]：①冠状动脉于心肌内走形一段距离后再度浅露于心肌表面；②心肌表面浅露的的冠状动脉受表面软组织所覆盖，且增强幅度与心肌相同。心肌桥近端的冠状动脉伴粥样硬化应用冠状动脉造影确诊。排除标准：①伴有肝、肾等脏器功能严重障碍者；②对本研究所用造影剂过敏者；③合并甲状腺功能亢进或恶性肿瘤者；④既往有冠状动脉支架置入史者；⑤既往接受过冠状动脉搭桥手术治疗者；⑥存在精神疾病或交流沟通障碍者。两组患者均对此次研究已经做到知情同意，并均已签署了知情同意书。我院的伦理委员会已经审核并批准本次研究。

1.2 研究方法两组患者均接受128层螺旋CT冠状动脉成像技术检查：检查仪器为西门子Siemens somatom definition as+型扫描仪，其中扫描参数设置为电压120 kV，电流250 mA，层厚取1.5 mm，螺距取0.5～1.0 mm，间隔取0.5～1.0 s，矩阵为512×512，扫描时间维持15 s。造影剂选用碘海醇注射液，于扫描时采用高压注射器注入45 ml，行常规扫描，并通过全真3D锥形束反投射法将扫描图像进行重建。利用配套的图像分析软件分别记录冠状动脉检测指标：①心肌桥厚度；②壁冠状动脉长度；③壁冠状动脉两端平滑；④壁冠状动脉近端成角；⑤壁冠状动脉远端成角；⑥壁冠状动脉两端成角。

1.3 观察指标比较两组患者的年龄、性别、心率等基本临床资料，各项冠状动脉检测指标水平，利用Logistic回归分析法分析壁近端冠状动脉粥样硬化的影响因素。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 20.0软件进行检测分析，计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以近端冠状动脉粥样硬化为应变量，性别、心率、病程、合并高血压及合并糖尿病、心肌桥厚度、壁冠状动脉长度、壁冠状动脉两端平滑、壁冠状动脉近端成角、壁冠状动脉远端成角、壁冠状动脉两端成角为自变量，建立Logistic回归模型，设定α退出=0.05，以进行自变量的选择和剔除，P值＜0.05表明数据对比具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料情况对比观察组年龄（60.01±10.02）岁，明显高于对照组的（53.24±9.14）岁（P＜0.05）；而性别、心率、病程、合并高血压及合并糖尿病的比例对比组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组冠状动脉检测指标水平对比观察组壁冠状动脉长度、壁冠状动脉两端平滑患者比例分别明显低于对照组，而壁冠状动脉远端成角、壁冠状动脉两端成角患者比例均分别明显高于对照组（均P＜0.05）（表2）。

2.3 影响壁近端冠状动脉粥样硬化的Logistic回归分析经多因素Logistic回归分析分析可得：年龄（OR=1.421，P=0.037）、壁冠状动脉远端成角（OR=2.147，P=0.042）以及壁冠状动脉两端成角（OR=2.579，P=0.002）均是影响壁近端冠状动脉粥样硬化的独立危险因素，而壁冠状动脉两端平滑是保护性因素（OR=2.736，P=0.012）（表3）。

3 讨论

由于MBMCA患者的血管普遍存在不同程度的压迫，从而易促使心肌供血发生异常，病情严重患者甚至会发生心律失常以及猝死。此外，有研究报道显示：MBMCA属于一种解剖学变异，通常分为浅表型与深在型两种[7,8]。其中浅表型主要是指壁冠状动脉表面未被心肌彻底覆盖，且由结缔组织，神经以及脂肪覆盖。而深在型主要是指壁冠状动脉表面已被心肌纤维彻底覆盖。目前，临床上多数认为MBMCA属于一种良性解剖变异，但其亦会引发病理生理学相应改变，对载MBMCA全程粥样硬化分布范围具有一定的调控作用[9-11]。而随着近年来相关研究报道的逐渐深入，有学者发现心肌桥近端冠状动脉易发生粥样硬化，而远端冠状动脉的影响程度较小[12,13]。多层螺旋CT冠状动脉成像技术可准确评估冠状动脉和心肌结构之间的关系，并通过相关图像处理可直观评价MBMCA形态特征，目前已被广泛应用于临床诊断中。

表1 两组基本资料情况对比

表2 两组冠状动脉检测指标水平对比（±s）

表2 两组冠状动脉检测指标水平对比（±s）

指标 观察组（n=79）对照组（n=79）t/χ2值 P值心肌桥厚度（mm） 2.19±1.65 2.27±1.71 0.299 0.765壁冠状动脉长度（mm） 21.48±4.12 23.87±3.75 3.813 0.000壁冠状动脉两端平滑（%） 10（12.66） 33（41.77） 16.902 0.000壁冠状动脉近端成角（%） 9（11.39） 5（6.33） 1.254 0.263壁冠状动脉远端成角（%） 18（22.78） 8（10.13） 4.604 0.032壁冠状动脉两端成角（%） 45（56.96） 32（40.51） 4.281 0.039

表3 影响壁近端冠状动脉粥样硬化的多因素Logistic回归分析

本研究结果发现：观察组年龄明显高于对照组，而性别、心率、病程、合并高血压及合并糖尿病的比例对比均不明显，提示随着年龄的不断增长，患者冠状动脉硬化发生的风险越来越高。这也与临床实际基本相同，原因主要可能与患者机体的衰老进程易导致血管老化等因素有关[14]。同时，本文还发现，观察组壁冠状动脉长度、壁冠状动脉两端平滑人数占比均明显低于对照组，而壁冠状动脉远端成角、壁冠状动脉两端成角人数占比均明显高于对照组，这提示了将128层螺旋CT冠状动脉成像技术应用于评价MBMCA的形态学特征与冠状动脉近段粥样硬化病变具有较高价值。原因可能是因为128层螺旋CT冠状动脉成像技术具有分辨率较高、扫描速度较快、周期较短以及扫描覆盖容积范围较大等优点，更易筛查患者的心脑血管性疾病[15]。与此同时，本研究提示了心肌桥会对壁冠状动脉造成挤压，从而导致MBMCA全程血管形态变化，进一步促使血流动力学发生改变。另外，壁冠状动脉管腔狭窄程度可能与心肌桥厚度存在密切相关，认为MBMCA在心脏收缩时会发生心肌桥挤压壁冠状动脉，而壁冠状动脉缩窄可能会引发血流受限，且心肌桥越厚，壁冠状动脉越长，对患者血流产生的影响越大。此外，本文经多因素Logistic回归分析分析得出：年龄、壁冠状动脉远端成角以及壁冠状动脉两端成角均是影响壁近端冠状动脉粥样硬化的独立危险因素，而壁冠状动脉两端平滑是保护性因素。这提示了MBMCA复合体的形成可能是引发冠状动脉近段粥样硬化病变的解剖学因素。因此，在临床诊疗过程中应重视此类因素。然而，本研究尚且存在以下几点缺陷[16-18]：①由于128层螺旋CT冠状动脉成像技术的空间分辨率产生的影响，当前无法在收缩期图像上对相关指标进行测量，因此无法对MBMCA形态学进行全面评价。②研究样本量不足，从而可能导致研究结果发生一定程度程度的偏倚。③未对MBMCA和远端冠状动脉粥样硬化病变进行相关性研究，导致研究缺乏全面性。因此，在今后的相关研究中应增大样本量，并进行更加深入的分析，为临床提供参考依据。

综上所述，128层螺旋CT冠状动脉成像技术可有效评价MBMCA形态学特征和冠状动脉近段粥样硬化病变情况，且MBMCA和冠状动脉近端粥样硬化形成存在密切相关，可能是解剖学上的危险因素，值得临床重点关注。

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