益气扶正、祛瘀解毒法治疗骨科多发伤伴脓毒症的临床观察

林晓光 沈楚龙 刘永裕 江泽平 郑文林 杨原芳 陈镇娥 陈淑彦

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

多发伤是指同一致伤因素导致的机体同时或相继遭受2个或2个以上脏器或解剖部位的损伤［1］。随着社会的发展、交通事故的频发、工业化城市进化和建筑业的高速发展，骨科多发伤的发病率呈现上升的趋势［2］。骨科多发伤病情危重、变化快、临床治疗困难、病死率高［3-5］，尤其是创伤术后围手术期，由于继发感染等原因，可出现炎症反应综合征、脓毒症和脏器功能障碍或衰竭等并发症，其中脓毒症是多发伤患者常见的并发症，是导致患者死亡的主要原因［6-7］。如何早期发现和积极治疗多发伤合并脓毒症，对改善患者的预后、降低死亡率具有重要的意义。脓毒症属于中医学“温病”范畴，中医药治疗脓毒症积累了丰富的经验，取得了一定的疗效［8-10］。但是关于中医药治疗骨科多发伤伴脓毒症的研究较少。本研究旨在观察在常规西医治疗的基础上加用参麦注射液和血必净注射液治疗骨科多发伤伴脓毒症的疗效，及对急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）评分以及血清降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）、C 反应蛋白（CRP）和白细胞（WBC）等的影响，从而为益气扶正、祛瘀解毒法治疗骨科多发伤伴脓毒症提供理论依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：多发伤的诊断标准参照2013年中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组制定的《多发伤病历与诊断：专家共识意见》［11］；脓毒症的诊断标准参照2016年美国重症医学会、欧洲危重病医学会颁布的《2016拯救脓毒运动：脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南》。纳入标准：同时符合骨科多发伤和脓毒症的的诊断标准；年龄18～75岁；同意参加本研究并且签署知情同意书。排除标准：年龄＜18岁或＞75岁；合并严重心脑血管、肝肾功能不全、血液系统疾病者；合并胰腺、肝脏、气管、胃肠破裂等脏器的损伤者；治疗未超过4 h死亡或出院患者；不能进行西医和生命体征支持治疗者；近期或长期服用免疫功能调节药物或激素者。

1.2 临床资料 本研究共纳入2015年1月至2017年3月广东省佛山市中医院骨科中心和重症医学科收治骨科多发伤伴脓毒症患者共96例，按随机数字表法分为两组。对照组48例，男性36例，女性12例；年龄18～72 岁，平均（31.60±11.20）岁。观察组 48 例，男性37 例，女性 11 例；年龄 19～75 岁，平均（32.40±12.50）岁。损伤部位分布：上肢36例，下肢78例，脊柱32例，骨盆21例，胸腹24例，颅脑14例，其他5例。致伤原因：车祸伤46例，坠落伤19例，挤压伤27例。经手术治疗84例，非手术治疗12例。两组在性别比、年龄、病情严重程度、手术比、致伤部位、致伤原因等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组遵照指南给予常规的西医治疗。1）密切监测病情。如监测血压、呼吸频率、脉搏、体温等生命体征，监测电解质、生化离子、炎症指标、引流液、术后情况等；2）常规抗感染治疗。根据细菌/真菌培养+药敏结果、血清炎症介质监测指导下合理使用抗生素。3）对症治疗。营养对症支持治疗，维持水/电解质、酸碱平衡。4）手术患者保持引流管通畅，持续冲洗清除术后感染灶，减少多脏器功能衰竭发生的诱因。5）其他。脏器功能支持、呼吸机辅助通气等。观察组在对照组西医常规治疗的基础上加用参麦注射液和祛瘀解毒血必净注射液治疗，血必净注射液（天津红日药业股份有限公司，规格：10 mL/支）100 mL加入0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，每日2次；参麦注射液（四川川大华西药业股份有限公司，规格：15 mL/支）100 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，静脉滴注，每日1次。两组患者共治疗7 d。

1.4 观察指标 1）中医证候积分。参照《中药新药临床研究指导原则》［12］中按症状分级量化表，观察患者出血、发热等中医证候变化，并按无、轻、中、重分别计为0分、1分、2分、3分。2）APACHEⅡ评分。应用APACHEⅡ评分系统［13］评价患者的生命体征和实验室指标的的变化情况并评分。3）血液炎症指标。检测患者治疗前后PCT、IL-6、CRP和WBC的水平。

1.5 临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》［12］中疗效判定标准。临床痊愈：症状、阳性体征明显改善，证候积分减少≥95%。显效：症状、阳性体征明显改善，证候积分减少≥70%，＜95%。有效：症状、体征均好转，证候积分减少≥30%，＜70%。无效：症状、阳性体征无明显改善，证候积分减少＜30%。采用尼莫地平法计算：疗效指数（%）=［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组中医证候积分、APACHEⅡ评分的比较 见表2。治疗前两组的中医证候积分、APACHEⅡ评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组的中医证候积分、APACHEⅡ评分均较治疗前降低，且观察组降低的幅度明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组中医证候积分APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表2 两组中医证候积分APACHEⅡ评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

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2.3 两组炎症指标的比较 见表3。治疗前，对照组和观察组血清PCT、CRP、WBC、IL-6水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组和对照组血清 PCT、CRP、WBC、IL-6水平均较治疗前降低，且观察组降低程度大于对照组（P＜0.05）。

表3 两组炎症指标比较（±s）

表3 两组炎症指标比较（±s）

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3 讨 论

严重多发伤可以刺激机体产生一系列免疫应激反应，适当的免疫应激反应可以促进组织修复，提高机体的免疫力，但是过度的免疫应激反应可以产生过度炎症反应，导致组织损伤，且骨科多发伤或合并脓毒症，甚至可发展为多脏器功能衰竭，危及患者的生命安全。创伤、炎症反应综合征、多脏器功能衰竭是疾病的死亡进程［14］。调查发现，脓毒症甚至多脏器功能衰竭与骨科多发伤死亡率居高不下密切相关［15-16］。因此，临床上早期发现脓毒症并且积极治疗是降低患者死亡率、改善患者预后的重要措施。但是由于抗生素的滥用，致临床上细菌的耐药性越来越严重，导致骨科多发伤伴脓毒症的治疗越来越困难。

CRP是肝脏在急性应激时产生的急性时相蛋白，其浓度越高，提示炎症反应越严重，且持续高水平的CRP，提示疾病预后不良。IL-6是重要的炎症介质，可以刺激机体产生多种炎症因子和增加杀伤细胞的裂解能力［17］。PCT是全身炎症反应活跃程度的重要指标，是细菌、真菌等感染导致的脓毒症的特异性指标，不仅可以判断炎症程度，而且可以指导临床治疗和判断预后［18］。WBC是炎症的非特异性指标，同样可以判断炎症程度。因此，上述炎症因子均可以判断骨科多发伤伴脓毒症的病情。

骨科多发伤伴脓毒症属于中医学“温病”“瘟疫”范畴，不仅具有脓毒症热、毒、瘀等特点，而且具有多发伤气血亏虚等特点。中医学认为，其发病多由于外伤和手术导致血虚，血为气之母，致气血亏虚，邪毒趁虚而入，入里化热，热毒炽盛，血热互结，毒瘀并存，耗气伤阴。故本病为本虚标实之病，本虚在于气血亏虚，标实为瘀血、毒热。故治疗上应该以益气扶正、祛瘀解毒为法。参麦注射液由红参、麦冬组成，具有益气固脱、养阴生津、生脉等作用，可以调节机体的免疫功能，提高抵抗力，促进疾病康复。血必净注射液由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等组成，具有化瘀解毒的功效，可以降低内毒素、调节免疫，抑制炎症介质过度释放，改善微循环等。

本研究调查显示，对骨科多发伤合并脓毒症患者，在西医常规治疗的基础上，加用益气扶正、祛瘀解毒法治疗。治疗后，观察组的总有效率明显高于对照组；观察组和对照组的中医症候评分、APACHEⅡ评分，血清PCT、CRP、IL-6、WBC 水平水平均较治疗前降低，且观察组中医症候评分、APACHEⅡ评分，血清PCT、CRP、IL-6、WBC水平的改善程度明显优于对照组。

综上所述，益气扶正、祛瘀解毒法可以提高骨科多发伤伴脓毒症的临床疗效，降低APACHEⅡ评分、中医证候评分，抑制炎症反应。

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