经皮椎体后凸成形术术后非伤椎再发骨折的相关危险因素分析

谢建毅 石道敏 徐卫星 刘杰

我国已步入老龄化社会，骨质疏松症高发，其最常见及最严重的并发症就是骨折，其中骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）占骨折总数的45%，是目前脊柱外科的常见病[1-2]。以往对OVCF患者采用保守治疗，即绝对卧床休息，予以活血化瘀、消炎止痛等药物对症治疗，常易引起褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，导致患者死亡。随着微创理念的深入以及微创技术的发展，经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）应运而生，其具有损伤小、出血少、时间短、疼痛缓解明显、术后恢复快等优点[3-6]，已成为治疗OVCF的首选治疗方案，临床上广泛使用。近年来研究发现PKP术后非伤椎再发骨折的发生率可达8%～52%[2，7-8]，因此，临床医师们开始对非伤椎再发骨折的相关危险因素进行探索，希望降低非伤椎再发骨折发生率，提高疗效。当前对于非伤椎再发骨折的相关危险因素研究仍处于探索阶段。本研究拟探讨PKP治疗OVCF后非伤椎再发骨折的相关危险因素，以期为临床治疗提供依据，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2013年1月至2016年12月在建德中医院和浙江省立同德医院行单侧PKP治疗的单节段OVCF患者162例，其中建德中医院73例，浙江省立同德医院89例。随访时间3～36个月，根据随访期间是否发生非伤椎再发骨折，分成骨折组54例和非骨折组108例。骨折组54例中，发生相邻椎体骨折36例，发生远端椎体骨折18例。纳入标准：（1）诊断为单节段胸腰椎新鲜压缩性骨折（X线片提示椎体压缩性改变，MRI提示椎体骨髓水肿）；（2）病程在2周以内，行单侧PKP治疗；（3）术前、术后随访资料齐全。排除标准：（1）胸腰椎骨折伴有椎管内占位或压迫神经症状者；（2）随访期间行其他脊椎手术者（如脊髓内固定物植入术）；（3）伴有各种良、恶性肿瘤患者；（4）L5椎体骨折患者。

1.2 再发骨折诊断依据 随访期间患者再次出现腰背部疼痛不适，或伴有活动受限，X线片提示椎体压缩性改变，MRI提示椎体骨髓水肿。

1.3 观察指标 收集患者临床资料，包括年龄、性别、身高、体质量、BMI、随访时间、腰椎骨密度值、骨水泥量、骨水泥渗出情况、骨水泥是否同时接触上下终板、手术前后椎体压缩率和后凸角等。根据术后复查X线片，进行骨水泥渗出、骨水泥是否同时接触上下终板评定。由1位骨科医师和1位放射科医师同时阅片。当2位医师意见不一时，交由第3位副高级以上医师进行评定。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验。多因素logistic回归分析影响OVCF患者PKP术后非伤椎再发骨折的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折组与非骨折组患者PKP术后非伤椎再发骨折的危险因素分析 两组患者骨密度、骨水泥渗出所占比例和骨水泥同时接触上下终板所占比例比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组患者性别、年龄、身高、体质量、BMI、骨水泥量、随访时间、手术前后椎体压缩率及后凸角方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 骨折组与非骨折组患者PKP术后非伤椎再发骨折的危险因素分析

2.2 多因素logistic回归分析影响OVCF患者PKP术后非伤椎再发骨折的危险因素 将单因素分析有统计学意义的因素进行多因素logistic回归分析，结果显示骨密度、骨水泥渗出、骨水泥同时接触上下终板是PKP术后非伤椎再发骨折的危险因素（OR=3.96、4.73和4.58，均 P＜0.05），见表 2。

表2 多因素logistic回归分析影响OVCF患者PKP术后非伤椎再发骨折的危险因素

2.3 相邻椎体组和远端椎体组患者PKP术后非伤椎再发骨折的危险因素分析 根据再发骨折节段的不同将骨折组分为相邻椎体组和远端椎体组，两组性别、年龄、骨密度、身高、体质量、BMI、骨水泥量、随访时间、手术前后椎体压缩率、后凸角方面、骨水泥渗出所占比例和骨水泥同时接触上下终板所占比例比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

3 讨论

随着我国进入老龄化社会，骨质疏松性骨折发病率逐年升高，其中OVCF发病率最高，据于凌佳等[9]报道可达45%。OVCF患者通常体质虚弱且兼有其他内科疾病，因此保守治疗常易加重基础疾病，引起褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，导致患者死亡。近年来PKP治疗因其效果显著，优势明显，已在临床上广泛应用，备受患者和临床医师的青睐。但PKP术后非伤椎再发骨折的情况日益增多，严重影响其疗效。笔者也对近年来建德中医院及浙江省立同德医院PKP术后患者进行回顾性研究，探索PKP术后非伤椎再发骨折的相关危险因素。本次研究共纳入162例PKP术后患者，其中非伤椎再发骨折患者54例（包括相邻椎体骨折36例，远端椎体骨折18例）。通过多因素logistic回归分析，最终得出骨密度、骨水泥渗漏和骨水泥同时接触上下终板是非伤椎再发骨折的独立危险因素。

目前大多数学者认为骨密度是影响术后再发骨折的首要危险因素。Ma等[10]研究表明OVCF患者采取保守治疗，在1年内有20%的患者出现新发椎体骨折，与PKP术后再发骨折的发生率相似，故提出PKP术后再发骨折只是骨质疏松的自然进程[11-12]，骨质疏松才是术后引起非伤椎骨折的危险因素。Kim等[13]通过对术后患者进行骨密度测定发现：骨折组患者平均BMD为-3.52，而未骨折组患者平均BMD为-2.91，也认为骨质疏松是术后非伤椎再骨折的危险因素。本研究也验证了这一结论，多因素logistic回归分析显示骨密度是PKP术后引起非伤椎骨折的独立危险因素。因此，术后进行长期规范化的抗骨质疏松治疗是预防再发骨折的重要方法。

表3 相邻椎体组和远端椎体组患者PKP术后非伤椎再发骨折的危险因素分析

骨水泥渗漏也是术后再发骨折的重要危险因素。本次研究共发生骨水泥渗漏25例，其中骨折组15例，非骨折组10例。多因素logistic回归分析显示骨水泥渗漏是PKP术后引起非伤椎骨折的独立危险因素。Kim等[13]通过生物力学研究发现骨水泥外渗到椎间盘可引起椎间盘压力增大、功能减退，从而引起应力失衡，导致邻近椎体继发骨折的风险升高。Sun等[14]根据渗漏部位分析得出：椎间盘渗漏发生再骨折风险为44%，其他部位渗漏发生再骨折风险为29%，而没有发生渗漏再骨折风险仅为7%，这表明骨水泥渗漏至椎间盘与相邻椎体骨折的发生率具有一定相关性。也有学者提出了反对意见，如Klazen等[15]通过多因素logistic回归分析得出两者并无相关性的结论。但是尽管如此，骨水泥渗漏作为一种并发症，可导致脊髓压迫、肺栓塞等严重并发症，故在临床治疗过程中，应避免此类情况发生。

本研究中骨水泥同时接触上下终板82例，其中骨折组38例，非骨折组44例，多因素logistic回归分析显示骨水泥同时接触上下终板是PKP术后引起非伤椎骨折的独立危险因素。对骨水泥分布的研究目前相对较少，田伟等[16]通过对86例PKP术后患者进行回顾性分析，提出术中应尽量使骨水泥均匀分布并同时接触上下终板，这样可加强伤椎的刚度和强度，降低伤椎的再骨折发生率，但会增加对相邻椎体的应力。对于该项影响机制，Liang等[17]认为与骨水泥渗漏类似，骨水泥在终板水平分布，改变椎体局部的应力，同时随着骨水泥的弥散，局部骨小梁的结构受损，阻碍应力传导，导致相邻椎间盘与椎体应力的集中，发生相邻椎体再骨折现象。

本研究也对再发骨折发生节段进行了初步研究，发现目前研究的相关因素对于非伤椎骨折发生节段不具有统计学意义。笔者也查阅相关文献，有学者提出对于再发骨折节段的影响因素仅有手术方式：Michael等[18]通过一项Meta分析得出PKP、经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）术后再骨折的发生率比较差异无统计学意义，但是对再发骨折节段两者明显有差异，PKP术后相邻椎体骨折占骨折的74.8%，而PVP则只有48.2%。Van-Meirhaeghe等[19]在Michael的基础上进一步探究单双侧手术方式是否有影响，结论提示无论单侧还是双侧均能恢复椎体的强度与刚度，对再发骨折节段两者无差异。本研究中手术方式均采用单侧PKP，其中相邻椎体骨折36例高于远端椎体骨折组18例，也符合上述临床研究结论。

由于目前对相关因素研究仍处于探索当中，故本次研究提出的相关指标不全面，比如最新研究表明全身营养状况亦对其有明显影响[20]，另外本研究样本量较少，仍需进行大样本量统计分析，因此，以上结论仅供临床医师参考。

综上所述，骨密度、骨水泥渗出、骨水泥同时接触上下终板是引起术后非伤椎再发骨折的独立危险因素。PKP术中应尽量减少骨水泥渗漏情况以及避免骨水泥接触上下终板，术后应积极予以长期、规范化抗骨质疏松治疗，预防非伤椎再发骨折。

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