应用品管圈降低手足外伤患者术后患肢抬高未执行率

刘洋，周艳辉，王益洲，周紫艳，王梦吟

（南华大学附属第一医院 手足外科，湖南 衡阳 421001）

随着机械化的普及，各种原因导致的手足外伤发病率增高[1，2]。外伤后导致的局部肿胀影响静脉回流和动脉供血，使肢体得不到充足的营养和血液供应，严重时可出现骨筋膜室综合征等并发症[3]。而常规的手术治疗又会对肢体造成损伤，加重肢体肿胀。因此，消肿治疗以及早期功能锻炼是手足外伤、骨折术后患者重要的治疗措施。研究显示，创伤的肢体在没有缺血的情况下，抬高患肢高于心脏水平，可使患肢肿胀消退，促进伤口愈合[4-6]。因此，术后患肢抬高的执行对减轻肿胀、促进患者早日康复、提高疗效有一定的临床意义。我科采用品管圈，针对住院患者术后患肢抬高未执行率高的原因进行调查分析和改进，取得了较好效果，现报道如下。

1 方法

1.1 组建品管圈

圈成员由10名手足显微外科护士组成，投票推选出圈长1名，负责整个小组活动的策划和组织协调；护士长任辅导员，承担品管圈活动运作过程的辅导和支持角色。通过头脑风暴法，投票表决确定圈名为“手足圈”。

1.2 选定主题

圈员采用品管圈活动主题矩阵表，将工作中发现的问题点一一列出，并从与上级政策相符、重要性、迫切性和圈能力4个项目进行评价，每个项目采用“5，3，1”评分法，汇总出分数，最终将降低术后患肢抬高未执行率作为本次活动主题。

1.3 拟定计划

品管圈活动时间为2016年8月-12月，绘制甘特图，包括主题选定、计划拟定、现状把握、目标拟定、原因分析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进、成果发表共11项内容。

1.4 把握现状

制定检查标准并进行现况检查 患肢抬高：遵医嘱抬高患肢，并高于心脏位置。患肢抬高未执行：患者未按照要求抬高患肢。根据检查标准，使用查检表对术后患者患肢抬高执行的整个流程进行检查登记。查检对象为手足外伤术后患者，且肢体无缺血的情况。

汇总统计数据 统计2016年8月17日-9月6日的查检数据，符合查检条件的在院术后患者共计1 442人次，其中未按照要求抬高患肢为398人次，未执行率为27.60%。根据检查结果绘制柏拉图（图1）。根据“80/20”法则，确定改进的重点为抬高不规范、抬高未执行和入睡未执行。

图1 患肢抬高未执行改善前柏拉图

1.5 设定目标

明确重点内容后，拟定改善目标。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力）=27.6%-（27.6%×80.65%×84%）=8.9%。其中改善重点为80.65%，圈能力为84%。因此拟定目标值8.9%。

1.6 原因分析

分析要因 运用头脑风暴法，针对患者术后患肢抬高未执行率高的现状行分析与讨论，绘制鱼骨图。

真因查验 根据抬高不规范、抬高未执行和入睡未执行所分析的要因于2016年9月9日-9月16日进行真因查验。经查验，“患肢抬高不规范”的真因为“抬高垫不舒服”、“患者遵医行为差”、“护士未及时评价效果”；“患肢未抬高”的真因为“患者遵医行为差”、“检查监督力度不够”、“抬高垫不舒适”、“体位不舒适”；“患者入睡未执行”的真因为“抬高垫无法固定”、“患者遵医行为差”。因此，只需围绕以上的真因来拟定对策实施。

1.7 拟定对策

全体圈员根据9大真因，通过头脑风暴的方法进行对策拟定，继而从对策的可行性、经济性及圈能力三方面予以评分，最后选定了10项对策。

1.8 实施对策

考虑到对策的相似性，最后将对策归纳为三个内容：护士加强健康宣教，加强责任护士的培训与监督，改进抬高垫的舒适度。

⑴护士加强健康宣教，将术后患肢抬高列为患者、家属及其陪护宣教的常规内容，将其制度化。具体实施方案：制定患肢抬高示意图及宣传单；制定患肢抬高宣教流程图；修改健康教育路径，增设患肢抬高的项目；宣教的内容包括使用患肢抬高垫的益处及可能产生的不适；患肢抬高的时间、要求及注意事项；每月举办工休会时，进行相关知识宣教；对患者家属及陪护同时进行宣教；遵医行为差的患者，特殊交班，作为宣教重点。

⑵加强责任护士的培训与监督，将术后患肢抬高列为每班交接的重点，将其列为护理质控的常规内容。具体实施方案：组织护士培训患肢抬高的相关知识，人人过关，保证宣教的同质性；增设1个责任组长，负责健康教育的监督与检查，并纳入个人绩效考核；健康宣教后护士、患者签名，并每日行检查与评价；将患肢抬高纳入交接的内容，并在交接流程中体现；在夜班职责中增加夜间巡视患肢抬高的情况。

⑶改进抬高垫的舒适度。实施内容如下：使用抬高垫（上、下肢抬高垫），并在抬高垫上垫双层棉质毛巾或水垫；根据病情，指导患者每隔2 h进行患肢功能锻炼；在抬高垫的两侧增加搭扣，用于固定患肢；制作活动、可调节长度的抬高垫以满足不同身高的患者。

1.9 效果评价

有形成果 2016年11月23日-12月7日对术后患肢抬高未执行情况进行查检，共查检1 064人次，术后患者抬高患肢未执行率为7.2%，目标达成率为109.09%。目标达成率=（改善后数据-改善前数据）/（目标设定值-改善前数据）×100%=（7.2%-27.6%）/(8.9-27.6)×100%=109.09%。

2017年2月20 日-3月12日再次进行查检，术后患者患肢抬高的未执行率仅为3.6%。

无形成果 圈员各项评分均高于活动前（图2）。

图2 活动前后雷达示意图

1.10 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计学分析，计数资料以频数率表示，推断统计采用配对χ2检验。

2 结果

与活动前比较，住院患者术后患肢抬高未执行率明显降低（由活动前的27.6%降至7.2%），差异有统计学意义（χ2=116.44，P=0.001）。

3 讨论

3.1 品管圈活动提升了护士的职业价值感

从图2可以看出，开展品管活动后，科室护理人员的QCC手法、团队精神、专业知识、沟通协调、活动信息、责任荣誉6个方面的评分均高于活动前，护士的综合能力得到了提升。活动结束后，护士也纷纷表示通过此次活动自身的价值得到了体现，自身的职业价值感也得到了提升。由此可见，品管活动的开展可以促进护士的工作积极性，形成良性循环。

3.2 品管圈活动提高了患者的满意度

通过品管圈活动，护士的沟通协调能力得到了提升，护患之间的沟通得到了加强，也提高了部分患者及其家属对术后患肢抬高的认识，让他们了解到术后患肢抬高的益处，从而获得家属的信任与认可，提高了患者及其家属的满意度。在患肢抬高执行率增加的同时，患者的依从性也得到了改善，更加配合治疗，促进了患肢的康复[7]。另外，品管圈的应用，也更好地展示了人性化关爱，体现了优质护理服务的内涵。2016年11月出台的全国护理事业发展规划（2016-2020年）也明确要求继续深入推进优质护理，体现人文关爱[8]。

3.3 研究不足及改进政策

虽然通过品管圈活动，患者术后患肢抬高未执行率明显降低，但仍然存在一些问题。如：如何根据病情有效且精确地调节与控制抬高垫的角度与高度，以达到最优的消肿效果；如何让医生参与到科室的品管圈活动。对于这些问题还需要进一步进行研究与分析。

总之，通过应用品管圈及改进措施，降低了患者术后抬高患肢未执行率，促进患肢肿胀消除及术后康复，最终实现了患者满意、护士满意、医生满意和医院满意。这说明护理管理者在临床工作中可以充分利用品管圈这一科学的管理工具，鼓励护士发挥自己的聪明才智，实现护理质量的改进与提升。

[1]蒋顺仙，周旭玲，杨晓东，等.手外伤的流行病学特征及相关对策[J].实用手外科杂志，2015，28(4)：460-463.

[2]吴尧，刘江，张点典，等.徐州地区急诊足外伤流行病学调查[J].实用手外科杂志，2016，30(2)：156-159.

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[5]农春花，傅爱凤，贾赛雄.抬高患肢 70°～80°及量化功能锻炼对创伤骨科患者术后患肢肿胀的影响[J].现代临床护理，2010，9(1)：61-63.

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[7]蒯英英，徐冬梅，刘学梅.优质护理在手外科整体护理中的应用[J].实用手外科杂志，2016，30(2)：244-245.

[8]全国护理事业发展规划(2016-2020年)[J].中国护理管理，2017，17(1)：1-5.