扩大的血管周围间隙与急性缺血性脑卒中患者神经功能恢复及生活质量的相关性研究

欧茹 唐亚梅 李飞 邹腾甜

脑血管病已经成为我国居民病死率最高的疾病之一，如何能够减少患者的致残率及病死率是目前急需解决的问题。随着研究的发展，EPVS与脑卒中的关系日益得到重视，但是目前有关EPVS与缺血性脑卒中功能恢复及生活质量的相关研究几乎没有[1]。本研究纳入大样本急性脑梗死患者，进行长达1年的随访，旨在分析EPVS对急性缺血性脑卒中患者长期功能恢复及生活质量的预测作用，从而为患者结局的判断提供依据，更好地指导临床治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014年1月-2016年4月南方医科大学附属南海医院神经内科住院的急性缺血性脑卒中患者842例，其中58例患者失访，共纳入784例。诊断标准参照《中国急性缺血脑卒中诊治指南2014》。

1.2 纳入标准：(1)符合2014年中国缺血性脑卒中诊治指南诊断标准[2]；(2)发病时间至入院时间≤7 d；(3)如有脑卒中病史，发病前改良Rakin量表(modified Rakin Scale, mRS)评分[3]≤2分。

1.3 排除标准：(1)合并有其他颅脑病变(如硬膜下血肿、颅内肿瘤)；(2)无症状性脑梗死；(3)有其他严重的内科系统疾病(肾脏疾病、血液疾病、心力衰竭、肺部疾病、恶性肿瘤等)；(4)影响肢体活动的骨关节病；(5)接受静脉溶栓及介入治疗等特殊治疗的缺血性脑卒中患者；(6)出院后未能规律服药行脑卒中二级预防的患者。

1.4 分组标准 根据颅脑MRI表现分为有扩大的血管周围间隙组(EPVS)及无扩大的血管周围间隙组。

1.5 2组患者基线特点比较 内容包括(1)人口学资料：性别、年龄；(2)既往史：吸烟、饮酒、高血压病、糖尿病、心脏病、房颤、脑卒中史；(3)入院时神经功能缺损症状评分；(4)血液学检查(入院48 h内血液学检查)：血小板计数、血糖、血脂(TC、TG、LDL、HDL)、血尿酸水平、同型半胱氨酸、凝血功能(APTT、PT、INR、纤维蛋白水平)；(5)影像学指标(入院后72 h内行颅脑MRI检查)：是否大面积脑梗死。

1.6 EPVS的评定

(1)所有的患者均在入院后72 h内行颅脑MRI检查，并对MRI表现进行EPVS评定。EPVS在MRI上边界光滑清楚，呈圆形、卵圆形或线形，与穿行动脉的走行相一致，在MRI各种序列上与脑脊液信号一致，DWI上弥散不受限，增强扫描无强化。它主要有三种类型：Ⅰ型为随着豆纹动脉穿过前穿支进入基底节；Ⅱ型为随着髓质动脉进入大脑半球白质；Ⅲ型为随着大脑后动脉穿通动脉进入中脑[4-5]。判定扩大的血管周围间隙分级标准：无扩大的血管周围间隙为0级，≤10个为1级，11～20个为2级，21～40个为3级，≥40个为4级[6]。

1.7 神经功能恢复及生活质量评定

在发病1年采用改良Rankin量表(MRS评分)[3]对患者的神经功能恢复进行评价(mRS≤2分为预后良好，mRS>2分为预后欠佳)。使用欧洲五维健康量表评分(EQ-5D)评估生活质量，包括机动性、自我保健、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁等[7](生活质量低劣的定义为eq-5d指标得分0.5或更低)。

1.8 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料比较

共有784例患者最终纳入研究，其中年龄45～90岁，平均年龄(69.7±12.6)岁，女352例(44.9%)，高血压病史515例(65.7%)，糖尿病病史339例(43.2%)，房颤病史80例(10.2%)，大面积脑梗死病史81例(10.3%)，有EPVS组376例(47.9%)，无EPVS组408例(52.1%)(表1)。

表1 急性脑梗死患者的基线资料

2.2 EPVS与mRS评分的关系

784例患者中mRS>2分416例，将各危险因素、人口统计学特征作为自变量，将mRS评分作为因变量，进行单因素分析，将指标中P<0.05的变量进行多因素Logistis回归分析(表2)。

2.3 EPVS与生存质量的关系

784例患者中eq-5d指标得分0.5或更低患者有238例，将各危险因素、人口统计学特征作为自变量，将1年内生存质量(eq-5d指标得分0.5或更低生存质量低下，eq-5d指标得分>0.5为生存质量良好)为因变量，进行单因素分析，将指标中P<0.05的变量进行多因素Logistis回归分析(表3)。

2.4 亚组分析

将376例EPVS患者按不同严重程度分成2组(0-1级组及2-4级组)，分别比较2组神经功能恢复及生存质量的差异(表4)。

3 讨 论

缺血性脑卒中患者的功能恢复及生存质量一直是临床医师关注的问题，对缺血性脑卒中患者的功能恢复及生存质量进行准确的判断，有利于合理选择治疗方案，减少患者的致残率及改善生活质量。

近年来，有关EPVS与脑血管病的关系研究增加，但关于EPVS与急性脑血管病结局的关系的研究较少[1]。

本研究旨在探讨EPVS与脑梗死患者功能恢复及生活质量的关系。本研究发现，EPVS是脑梗死患者功能恢复不良和生活质量低下的预测因子。

EPVS影响缺血性脑卒中患者的预后的原因尚不明确，初步考虑可能与加重脑组织的炎症反应有关。早期的研究报道在多发性硬化的患者中EPVS与炎症反应有关[8]。近年来研究表明在脑损伤患者中EPVS与炎症反应也有关，EPVS可能是血源性细胞被动进入脑的渠道，它们可能引起或者加重炎症反应[9]。在脑出血患者中有研究报道在大鼠脑出血的模型中血肿中的有害成分(铁离子、炎性因子)可沿着血管周围间隙到达血肿的远隔部位[10-12]。综上所述，EPVS与自身免疫性疾病、脑损伤、脑出血等疾病中的炎症反应有密切关系。在脑梗死患者中有研究报道缺血性脑卒中急性期脑损伤与多种炎性细胞参与有关[13]。故EPVS的存在很可能会加重缺血性脑卒中患者急性期的炎性损伤，从而影响脑梗死患者的预后。

表2 基线资料和EPVS与发病1年mRS评分>2分的多元Logistic回归分析

表3 基线资料和EPVS与1年内生存质量的多元Logistic回归分析

表4 EPVS不同组别之间功能恢复及生存质量的比较 [n(%)]

另一方面，目前已经越来越多的研究认为EPVS是脑小血管病的一种神经影像学改变[14]。研究证实脑小血管病存在着血脑屏障的破坏[15]，而研究已经证实血脑屏障的破坏可影响脑梗死功能恢复[16]，本研究推测血脑屏障的破坏是进一步EPVS影响脑梗死患者功能恢复及生活质量的原因之一；再者，有研究表明在脑小血管病的患者中存在组织灌注及脑血管反应性缓慢逐渐的下降[17]，导致脑梗死后缺血半暗带的缩小，推测这可能与不良的结局有关。

本研究结果显示入院时的EPVS是急性缺血性脑卒中患者功能恢复不良及生存质量低下的预测因子，并且通过亚组分析EPVS越严重，患者的功能恢复及生存质量越差。但是本研究为单中心研究，未能进一步明确EPVS影响功能恢复及生存质量的机制，具有一定的局限性。

[1] 谭鑫,吴波,刘鸣.扩大的血管周围间隙与卒中关系的研究现状及趋势[J].中华神经科杂志,2015,48(3):224-226.

[2] 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性卒中中指指南撰写组.中国急性缺血性卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.

[3] 谈颂,常思远,宋波,等.早期改良美国国立卫生研究院卒中量表评分对缺血性卒中预后的预测作用[J].中华神经科杂志,2012,45(3):154-157.

[4] 孙防,莫信，曾琼莉，等.扩大的血管周围间隙的磁共振表现[J].中国医学创新，2015,12(17):47-49.

[5] Kwee RM,Kwee TC.Virchow-Robin spaces at Mr imaging[J].Radiographics,2007,27(4):1037-1071.

[6] Martinez-Ramirez S,Pontes-Neto OM,Dumas AP,et al.Topography of dilated perivascular spaces in subjects from a memory clinic cohort[J].Neurology,2013,80(17):1551-1556.

[7] 李明晖,罗南.欧洲五维健康量表(EQ-5D)中文版应用介绍[J].中国药物经济学,2009,10(1):49-57.

[8] Esiri MM,Gay D.Immunological and neuropathological significance of the Virchow-Robin space[J].J Neurol Sci,1990,100(1/2):3-8.

[9] Inglese M,Bomsztyk E,Gonen O,et al.Dilated perivascular spaces: hallmarks of mild traumatic brain injury[J].AJNR Am J Neuroradiol,2005,26(4):719-724.

[10] He G,Lü T,Lu B,et al.Perivascular and perineural extension of formed and soluble blood elements in an intracerebral hemorrhage rat model[J].Brain Res,2012,14(51):10-18.

[11] Yin J,L TM,Qiu G,et al.Intracerebral hematoma extends via perivascular spaces and perineurium[J].Tohoku J Exp Med,2013,230(3):133-139.

[12] Charidimou A,Meegahage R,Fox Z,et al.Enlarged perivascular spaces as a marker of underlying arteriopathy in intracerebral haemorrhage: a multicentre MRI cohort study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2013,84(6):624-629.

[13] Kriz J,Lalancette-H bert M.Inflammation, plasticity and real-time imaging after cerebral ischemia[J].Acta Neuropathol,2009,117(5):497-509.

[14] DoubalFN,MacLullichAM,FergusonKJ,et al.At.enlarged perivascular spaces on MRI are a feature of cerebral small vessel disease[J].Stroke,2010,41(11):450-454.

[15] Farrall AJ,Wardlaw JM.Blood-brain barrier: ageing and microvascular disease--systematic review and meta-analysis[J].Neurobiol Aging,2009,30(3):337-352.

[16] Ozkul-Wermester O,Guegan-Massardier E,Triquenot A,et al.Increased blood-brain barrier permeability on perfusion computed tomography predicts hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke[J].Eur Neurol,2014,72(1/2):45-53.

[17] Brown WR,Thore CR.Review: cerebral microvascular pathology in ageing and neurodegeneration[J].Neuropathol Appl Neurobiol,2011,37(1):56-74.