经伤椎置钉对胸腰椎骨折短节段椎弓根钉内固定的疗效影响

胡永军

（淮南市第一人民医院骨科,安徽 淮南 232000）

本研究回顾性分析2013-07-2015-07我科采用后路短节段内固定手术治疗的73例胸腰椎骨折患者，其中经伤椎置钉38例，单纯跨伤椎置钉内固定35例，现进行组间对比分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

自2013-07-2015-07，共纳入我科行后路短节段内固定手术治疗的73例胸腰椎爆裂性骨折患者，依据伤椎置钉方式的不同，将其分为两组：A组38例，均为经伤椎置钉联合上下椎体置钉；B组35例，仅采用跨伤椎置钉内固定。两组患者的性别、年龄、伤椎分布和创伤原因、骨折至手术时间等一般资料见表1。两组间对比，上述资料差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 手术方法

所有患者均由同一组医师进行手术。患者全麻，取俯卧位，于伤椎顶点行闭合复位后，经C臂机透视对伤椎定位并作好体表标记，以伤椎棘突为中心取后正中切口，逐层剥离皮下软组织、肌肉，直至显露伤椎与上下椎体的关节突关节和椎板结构。两组患者椎弓根入钉点均采用Weistein法确定，分别于伤椎的上、下椎体两侧椎弓根各置入2枚螺钉；其中A组于伤椎的两侧椎弓根也置入2枚螺钉。将预弯好的连接棒与椎弓根钉安装好，并在C臂机透视下将伤椎撑开复位满意。常规冲洗切口，并放置负压引流管，缝合切口，术毕。

1.3 术后处理

所有患者术后48 h内均采用抗生素静脉滴注预防感染，并视其引流情况，于术后2 d左右酌情拔除引流管，可在支具保护下下床活动。术后3个月时，可将保护支具去除。

表1 两组胸腰椎爆裂性骨折患者的一般资料比较

1.4 观察指标

①分别统计两组患者的手术时间、术中出血量和术后住院时间，并进行上述围手术期指标对比。②两组患者术后均获随访2年左右，并于随访期间进行X线检查，测量并计算其伤椎高度、后凸Cobb角矫正率，以及末次随访时的丢失率。其中，伤椎高度矫正率=术后即刻伤椎前缘高度/上、下椎体前缘高度的平均值×100%；丢失率=（术后即刻矫正率-末次随访）/术后即刻×100%。Cobb角矫正率=（术前-术后即刻）/术前×100%；丢失率=（末次随访-术后即刻）/末次随访×100%。③术后并发症：统计两组随访期间的螺钉松动、钉棒断裂等并发症发生情况。

1.5 数据分析

两组所有数据均采用金山WPS表格工具进行汇总，并代入SPSS 19.0统计学软件进行处理。其中计数资料的组间对比采用卡方检验；计量资料的组内比较采用配对t检验，组间对比采用独立t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，其手术时间、出血量、术后住院时间等围手术期指标对比，见表2内容。虽然A组的术中出血量和手术时间均稍多于B组，但组间对比，三项指标差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 伤椎高度、后凸Cobb角

两组患者术后均获随访24-33个月，平均26.1个月。术后即时，两组伤椎高度和后凸Cobb角均获得良好纠正，组间差异无统计学意义（P>0.05）；但末次随访时，其两项指标的矫正度均有丢失现象，但A组伤椎高度与后凸Cobb角丢失率显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），见表 3。

表2 两组胸腰椎骨折患者的围手术期指标对比

表3 两组胸腰椎骨折患者术后伤椎高度、后凸Cobb角矫正率及丢失率（%）

2.3 并发症情况

术后随访期间，A组发生螺钉松动1例、钉棒断裂1例，发生率为5.26%；对照组发生螺钉松动3例、钉棒断裂2例，发生率为14.28%。两组术后内固定失败的发生率对比，差异有统计学意义（X2=4.615；P=0.032）。

3 讨论

3.1 后路短节段内固定的弊端

本研究中，采用跨伤椎固定的B组35例患者术后出现3例螺钉松动、2例钉棒断裂，发生率达14.28%，且末次随访时伤椎高度矫正度丢失（12.4±4.2）%，后凸 Cobb角丢失达（11.6±4.3）%。

分析其原因，有学者认为，短节段跨伤椎内固定为4钉固定，存在生物力学方面的“平行四边形不稳”效应[1]；另外，跨伤椎固定后，所有应力均集中于上下椎体的螺钉上，若其受力负荷过大，可引起钉棒应力性疲劳，增加了内固定松动或断裂的风险[2]。另有学者指出，跨伤椎固定后，随着时间的推移，伤椎可逐渐后移、而上下椎体的前缘距离则逐渐缩短，出现所谓的“悬挂效应”[3]，亦可能导致术后出现内固定失败现象。

3.2 经伤椎置钉的优势

为了避免短节段内固定的上述弊端，增加钉棒牢固性，学者们尝试在不增加固定节段的基础上，将伤椎亦增加螺钉固定，改传统“四钉固定”为五钉或六钉固定模式（即增加伤椎单侧或双侧椎弓根钉固定点），以减少内固定失败和伤椎矫正度丢失问题。关于其可行性，解剖学观点认为，椎弓根是椎体最坚硬的结构，可提供至少60%的拔出力和80%的轴向刚度。于伤椎的椎弓根置钉，则相当于在后凸畸形的顶端施以顶推力量，起到较好的即时复位效果[3]。动物模型试验亦证实，短节段内固定增加了伤椎置钉点后，其前屈后伸、左右侧伸等方向的力学刚度均有明显提高，间接增加了对伤椎前柱支撑力[4]。

本研究中，我们对A组38例伤椎椎弓根完好的患者增加了伤椎置钉点，结果表明，其随访期间的伤椎高度和后凸Cobb角矫正丢失率显著低于单纯跨伤椎固定的B组35例患者（P<0.05）；同时，A组随访期间仅发生1例螺钉松动、1例钉棒断裂，发生率为5.26%，显著低于B组的14.28%（P<0.05）。但A组虽然增加了术中伤椎置钉操作，手术时间稍长于B组，出血量亦稍多于B组，组间差异并未见统计学意义（P>0.05），提示经伤椎置钉短节段内固定并未明显增加手术创伤。

3.3 经伤椎置钉的手术条件

虽然经伤椎置钉对短节段内固定有良好的改良效果，但并非所有患者均适宜该置钉方式。笔者总结其适应范围，认为需符合以下条件：（1）伤椎的椎弓根结构未受明显破坏，至少应有一侧椎弓根保持完整。目前已有研究表明，无论是增加伤椎的单侧或双侧置钉点，均可起到较好效果[5]，本研究A组均为双侧置钉。（2）伤椎的压缩程度应在60%以内，以免严重压缩造成椎弓根置钉困难。（3）若伤椎的上部或前部损伤，其椎弓根与椎体连接部分应保持完好。另外，在伤椎置钉时，应首先置入上、下椎体的椎弓根螺钉，而后再行伤椎置钉操作，且进钉方向应偏向椎体完好部分；伤椎置钉时，应结合影像学检查情况，酌情选用长度合适的椎弓根螺钉。

[1]Xu G,Fu X,Du C,et al.Biomechanical comparison of mono-segment transpedicular fixation with short-segment fixation for treatment of thoracolumbar fractures:a finite element analysis[J].Proc Inst Mech Eng H,2014,228(10):1005-13.

[2]Pellisé F,Barastegui D,Hernandez-Fernandez A,et al.Viability and long-term survival of short-segmentposteriorfixation in?thoracolumbar burst fractures[J].Spine J,2015,15(8):1796-803.

[3]Wang H,Li C,Liu T,et al.Biomechanical efficacy of monoaxial or polyaxial pedicle screw and additional screw insertion at the level of fracture，in lumbar burst fracture：an experimental study[J].Indian J Orthop,2012,46(4):395-401.

[4]吴冰,吴天泉,程德良,等.经后路伤椎置入椎弓根螺钉短节段固定治疗胸腰椎骨折的生物力学研究[J].浙江医学,2015,37(23):1923-1927.

[5]李连华,刘智,王浩,等.单侧和双侧伤椎固定胸腰椎爆裂骨折的疗效比较[J].中华创伤杂志,2017,33(1):33-37.