“Hospital to Home”模式对鼻咽癌患者生活质量及再住院率的影响

刘海英，肖大江，陈玉娟，樊兵，易利华

(无锡市第二人民医院，江苏省无锡市 214002)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是我国高发肿瘤之一，首选放射治疗。放疗后常见并发症有张口困难、听力障碍、颈部纤维病变、口干、龋齿、颅神经损伤等[1]，且患者5年生存率只有50%～60%[2]。近年来，医疗界对鼻咽癌患者生存质量高度重视，将维持患者健康功能，减少并发症，降低再住院率作为治疗目标。“Hospital to Home”模式是为出院患者开展的一种延伸服务模式，无锡市第二人民医院(以下简称“医院”)将该模式应用于鼻咽癌根治性放疗患者治疗康复全过程，患者生存质量显著提高、再住院率明显降低。现将具体做法介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择医院2015年2月至2017年1月鼻咽癌根治性放疗患者200例，其中2015年2月至2016年1月的100例患者为对照组，男72例，女28例，年龄18～70岁，平均年龄51.1岁；2016年2月至2017年1月的100例患者为观察组，男68例，女32例，年龄19～72岁，平均年龄54.2岁。入组标准：(1)首次行鼻咽癌根治性放疗的患者；(2)明确诊断并同意参加本项研究； (3)无语言沟通障碍。排除标准：(1)有精神疾病及认知障碍患者；(2)语言沟通障碍患者；(3)头颈部接受过其他手术患者；(4)依从性差的患者。两组患者年龄、性别、放射治疗方法及剂量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者出院时均给予常规药物治疗、生活质量评分、口头和书面出院指导。观察组在以上措施落实基础上辅以实施 “Hospital to Home”服务，通过组建鼻咽癌多学科团队开展出院延伸服务。团队成员由专科医生、护士、康复治疗师、营养师、药剂师等组成，在常规出院指导的基础上，“Hospital to Home”开展的服务内容包括：(1)为患者制定出院健康教育计划。患者出院前由主管医生、护士共同评估确定患者出院后健康教育需求。(2)个性化、路径化健康教育实施。患者出院医嘱下达后，医院客服专职人员深入病房对患者进行再次评估，根据评估结果为患者建立出院回访档案，制订个性化、路径化健康教育计划并落实。在患者出院后7d内客服回访人员完成第一次电话回访及指导，了解患者出院后的不适主诉、服药、门齿间距、家庭支持、饮食及睡眠等情况，进行电话指导，并将患者情况如实记录在患者回访档案中，根据出院回访评估结果再次完善修订健康教育计划，确定多学科延伸服务团队居家回访时间及回访目的。(3)开展多学科居家随访干预。多学科延伸服务团队，由专科医生、护士、康复治疗师、营养师、药剂师组成。医生负责并发症的观察、判定；药剂师负责用药干预，评估用药的效果及不良反应，及时与医生联系，必要时调整治疗方案；护士做好患者病情评估，了解患者家庭支持系统的状态及患者心理状况，根据评估结果对患者实施健康教育与心理干预，鼓励患者说出自己的忧虑，减少对疾病的恐惧；康复治疗师评估并记录患者门齿间距及颈肌活动情况，指导患者进行张口及颈部肌肉训练，发放康复训练手册，鼓励家属参与到患者功能锻炼中，提高功能锻炼的依从性；营养师通过NRS(数字评分法)评分表评估患者营养状况，制定个性化的营养干预方案，改善营养、促进机体的康复及愈合，确保患者保持良好的体力及功能状态。(4)监督落实效果。出院客服专职人员定期电话随访和复诊过程中，询问患者居家情况及行为表现，及时判断患者对健康指导内容是否执行并掌握。积极听取患者及家属对回访服务的意见与建议反馈，持续改进延伸服务内涵，提升服务质量。

1.3 观察指标

比较两组患者干预后的效果。由客户服务专职人员对患者出院后进行定期的随访跟踪，详细记录患者放疗后并发症发生率、生活质量评分、再住院率等三方面。

1.3.1 比较两组患者放疗后张口困难、颈部运动受限和副鼻窦炎、中耳炎、鼻出血等并发症发生率。(1)张口困难并发症，根据下颌骨LENT SOMA评价标准[3]判断患者张口困难的严重程度；(2)颈部运动受限并发症，患者左右、上下转颈角度与出院时比较，受限程度有无加重为判断指标；(3)副鼻窦炎、中耳炎、鼻出血并发症，与出院时比较，有无出现副鼻窦炎、中耳炎、鼻出血并发症为判断标准。

1.3.2 采用生活质量量表(QOL)[4]评价两组患者的生活质量。该表分4个因子，共35题，内容包括：焦虑因子 (感到阵发性心慌、手脚发麻或发抖、无故发脾气、做噩梦等)7题；抑郁因子(思想不集中、责备自己、缺乏治疗疾病的信心、感到孤独等)8题；日常生活因子(穿衣、排便、饮食、洗澡、上楼、娱乐等) 13题；社会活动因子(与朋友交流、对新闻时事的关心与兴趣、乐意帮助病人、父母职责履行等)7题；每题采用4级打分，1分为最好，4分为最差。评分越高，显示患者的生活质量越低。共发放200份问卷，回收200份，有效回收率100%。

1.3.3 患者再住院率。比较两组患者出院后1个月、3个月、1年的再住院率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析。计数资料以率(%)、频数表示，采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 比较两组患者出院后1年内并发症发生率

观察组出院后1年张口困难、颈部运动受限、副鼻窦炎、中耳炎、鼻出血等并发症发生率均低于对照组，差异有显著性(P<0.05，见表1)。

2.2 两组患者生活质量评分比较

观察组患者的生活质量QOL(日常生活因子、社会活动因子、抑郁因子、焦虑因子)评分均明显低于对照组，差异有显著性(P<0.05，见表2)。

2.3 两组患者再住院率比较

出院1个月两组患者再住院率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院3个月和1年内观察组患者的再住院率均低于对照组，差异有显著性(P<0.05)，具体见表3。

3 讨论

3.1 “Hospital to Home”模式对鼻咽癌患者并发症防治的影响

鼻咽癌由于其解剖学和病理学特点，加之根治性放疗剂量大、时间长，放疗后1年内出现张口困难、颈部痉挛、副鼻窦炎等常见并发症比率达72.89%[5]。据医院出院回访中心对患者出院电话回访统计，有62.26%患者对放疗后并发症防治认识不足，认为放疗已结束，不再会有并发症出现而忽视出院后张口、颈肌康复训练。因此，出院后对患者实施长期持续性张口、颈肌康复训练非常重要。“Hospital to Home”模式是一种从医院到家的延续性服务模式，通过每周一次的电话回访与多学科团队居家随访指导相结合，对鼻咽癌患者实施生理、心理、营养、康复、用药全过程的指导。通过示范性操作提高患者的依从性及自我护理技能，使并发症发生率有效降低[6]。该模式的实施不但有效弥补了出院时仓促健康指导的不足，面对面施教也进一步改善医患关系，出院患者满意度由2015年的90.13%提高至98.78%。

表1 两组鼻咽癌患者出院后1年内并发症发生率比较

表2 两组鼻咽癌患者生活质量评分比较分)

表3 两组患者再住院率比较(N=100，例)

3.2 “Hospital to Home”服务模式对鼻咽癌患者生活质量的影响

现代医学目的不仅是治疗疾病，还包括对患者身体、心理和社会自我生活质量的重塑。“Hospital to Home”服务模式关注患者身心全面康复，通过电话与居家随访将健康教育从医院延伸到家庭，本研究中观察组患者出院后生活质量(日常生活因子、社会活动因子、抑郁因子、焦虑因子)与对照组比较，差异均有显著性(P<0.05)，说明“Hospital to Home”模式能让患者获得较多的疾病知识，减少患者焦虑、抑郁等不良情绪，以更积极的心态处理问题。患者通过与居家服务医务人员的沟通交流实现自我减压，从而正确应对处理疾病并进行自我管理，患者生活质量得到有效改善[7]，有效保证了患者院外家庭康复护理效果。

3.3 “Hospital to Home”服务模式对鼻咽癌患者再住院率的影响

“Hospital to Home”模式将住院护理延伸到出院后的居家治疗与康复过程中，是医院为顺应医学发展、医疗体制改革的创新性服务模式，该模式旨在帮助患者完善自我管理效能，提高自我防病意识[8]。表3显示了患者出院后1个月、3个月、1年再住院率情况比较，1月内两组患者再住院率无显著差异(P>0.05)；患者出院后3个月、1年两组再住院率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示实施“Hospital to Home”延伸服务时间越长患者获益则越多。该模式通过居家回访及时发现患者病情变化并及时处理，防止了病情加重和并发症发生；其次在回访时还能及时督促患者服药，强化疾病防治知识，有效疏导患者心理问题，使患者适应社会、融入社会的能力提高，患者再住院率明显降低[9]。

3.4 “Hospital to Home”服务模式重塑杰出医院服务文化

目前国内大多数医院开展出院患者电话随访，均由患者住院科室的临床护士完成。临床护士每天要负责8～10个在院患者的临床护理工作，繁忙的临床工作使回访工作不及时，回访流于形式，内容简单[9]；且对不同疾病、心理状态、活动能力、家庭背景的患者均采用一致性电话回访模式，使患者出院后得不到全程、个性化康复管理、用药、心理指导、管道维护及并发症防治的干预，使再住院率增加[10]。针对上述问题，医院借鉴业务流程改造理论，于2016年2月在省内率先推出了 “Hospital to Home”服务模式。医院成立客户服务中心，在全院范围内公开选拔服务优、技术优、沟通能力强的全科护士作为专职客服回访人员候选人，人员入选后要进行服务规范、沟通能力、专业技能等知识培训与考核，考核通过人员方能上岗执业。医院还组建了康复、心理、营养、伤口护理、管道维护等多学科专科服务团队，并健全完善了绩效考核机制，鼓励与促进医护人员打破传统思维模式，变“等候服务”为“主动服务”，以顾客需求为导向，落实优质医疗和护理。

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