名医黄勇华教授谈血管性痴呆的防治

文/本刊记者　陈德生　图片提供/黄勇华

人到老年，容易患神经系统方面的疾病，其中血管性痴呆就是一种，而且还是比较严重的疾病，所以必须加以防范。有鉴于此，记者日前专程赴京，采访了我国著名神经内科专家黄勇华教授，请他谈了血管性痴呆的防治知识。此前，记者将采访提纲发给了黄教授，黄教授非常重视，做了精心的准备，待记者到来后便向记者做了详细的讲授，令记者听后大为受益。

黄教授首先介绍了血管性痴呆的概念，他说，血管性痴呆是指由脑血管病危险因素（高血压、糖尿病和高脂血症等）、显性脑血管病（如脑梗死和脑出血）或非显性脑血管病 （如脑白质疏松和慢性脑缺血）引起的痴呆（也称“认知障碍”）。血管性痴呆是第二种常见的痴呆 （第一种痴呆是老年退行性痴呆），占所有痴呆的20%左右。血管性痴呆的诊断要具备三个条件：一是符合痴呆的标准，二是有脑血管病变的证据，三是痴呆和脑血管病之间有因果关系。

问及血管出问题为什么会引起痴呆，黄教授说，医学界一般认为是脑血管病的病灶涉及与认知功能密切相关的额叶、颞叶及边缘系统，或病灶损害了足够容量的脑组织，导致记忆、注意力、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损。它包括三种情况：①多发性脑梗死性痴呆：动脉粥样硬化、狭窄和动脉斑块不断脱落，引起反复多发性脑梗死，当梗死脑组织的容积大于80～150毫升时，临床上可出现痴呆，是导致痴呆的直接原因。②单发性脑梗死性痴呆：脑组织大面积梗死和某些重要的脑功能部位单发性梗死可导致痴呆。大面积梗死灶的体积达50～60毫升以上，可使一侧额叶或颞叶甚至大脑半球大部分损毁而发生痴呆。除了梗死面积外，痴呆还与病灶的部位有关，像丘脑、角回、额叶深部梗死易引起痴呆。重要功能部位多在大脑后动脉供血区，包括丘脑、海马等，其梗死体积即使只有数毫升即可引起痴呆。③脑小血管病：多发腔隙性脑梗死、重度脑白质病变也可引起认知障碍，甚至痴呆。

谈到血管性痴呆的症状，黄教授说，血管性痴呆的症状主要是脑血管病所致的神经功能障碍，譬如言语含混不清、呛咳、面舌瘫、偏瘫、偏身麻木、步态异常等，患者的抽象思维、概念形成和转换、信息处理速度等执行功能损害突出，而记忆力相对保留，但也有的患者存在包括记忆障碍在内的多认知领域损害，记忆力损害也可以非常严重。其发病特点是痴呆可突然发生，病情呈阶梯渐进式或波动性慢性进展，如不及时干预，将形成不可逆的情况。

谈到血管性痴呆的治疗，黄教授说，受医学发展水平的限制，对于血管性痴呆目前还没有特别理想的治疗方法，不过，有一些药物可对部分病情有效，例如多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀和美金刚等，对血管性痴呆患者的认知功能有改善作用；石杉碱甲是从石杉科植物千层塔中提取的一种生物碱，小规模临床试验证实对血管性认知障碍有效；丁苯酞能够改善皮质下非痴呆性血管性认知障碍患者的认知功能和整体功能，并具有良好的安全性和耐受性；某些中药提取物如银杏制剂以及中成药健脑益智颗粒，对改善血管性痴呆患者的认知功能可能有效，但总体情况有待于进一步研究。对血管性痴呆患者精神行为的治疗，须加以重视。血管性痴呆患者可出现精神异常行为，如抑郁、焦虑、幻觉、妄想、激越、睡眠倒错、冲动攻击等，如程度较轻，应首选非药物治疗，包括心理疏导和劝慰、调整周围环境、音乐疗法及行为治疗，可减轻患者的精神行为症状；如果症状使患者痛苦或使患者及他人处于危险之中，则应进行药物治疗，奥氮平、利培酮有轻度的改善作用。总之，需要使用哪种药物，要由医生根据患者病情具体而定。

黄教授说，对于患者的家庭照料者而言，重视对患者的照料，应和药物治疗看得一样重要，它能延缓疾病进展速度，提高患者的生存质量。分三种情况：①轻度痴呆患者的照料。照料者可使用小便条等提示物来帮助患者提高记忆和掌握规律的作息时间，每日按特定顺序安排患者日常生活，督促患者自己料理生活，鼓励患者参加社会活动、回忆往事，尤其是让患者做有成就感或感兴趣的事情，如翻看老相片等，让患者心情愉悦。同时鼓励患者进行躯体锻炼，提高身体肌力、平衡和协调性。对存在焦虑和抑郁情绪者，要引导和帮助患者倾诉内心感受，并给予心理疏导。②中度痴呆患者的照料。家庭照料者与患者的感情交流尤为重要。家庭照料者应接受各种相关的培训和指导，缓解心理和身体上的压力，以便更好地照料患者。根据对患者认知功能障碍的评估结果，对患者从语言、视觉感知、问题解决、执行能力等进行单项和综合整体性的认知康复治疗。当患者出现精神行为改变时，先寻找诱发因素，给予正确引导，不能控制时寻求医生帮助。同时在居室管理好厨房用具，在电源插座上加放电源封口，以防范危险事故出现。还可给患者佩戴定位手表，以避免患者走失。③重度痴呆患者的照料。此一阶段，患者日常生活能力明显下降，各种妄想、幻觉及夜间异常行为更加突出。因长期卧床、大小便失禁，容易引起多种并发症，如肺部感染、泌尿系感染、压疮等，应积极预防。进食困难和吞咽障碍会导致患者出现营养不良，应给痴呆患者足够的用餐时间，严重进食障碍时可留置胃管或空肠营养管进食。卧床患者应定时进行肢体关节的被动活动，保持肢体功能位置，防止压疮、关节畸形和肌肉萎缩。要了解患者所服各种药物的不良反应，一旦发生应联系医生，及时处理。还要防止患者坠床，可在床铺周边安装护栏。

谈到老年人如何预防血管性痴呆，黄教授说，脑血管病的危险因素和脑血管病本身都是血管性痴呆的主要病因，因此通过控制脑血管病的危险因素（高血压、高血糖、高血脂等），来减少脑血管病的发生，是预防血管性痴呆的根本途径。①高血压与痴呆的发生相关，降压治疗可降低血管性痴呆的发生风险，同时也就降低了痴呆的发生率。因此，应将血压控制在正常范围内，以改善认知功能或防止认知功能衰退。②糖尿病及其引起的脑血管病可增加血管性痴呆的风险，中年期较老年期患糖尿病更易出现血管性痴呆，而控制血糖可减少大血管病变 （如非致死性卒中）和小血管病变 （如多发性腔隙性脑梗塞和白质病变）的发生，从而能预防血管性痴呆。③中年高胆固醇血症与认知障碍有关，他汀类药物可通过减少脑血管病的发生而防止认知功能的下降，因此应对中年高胆固醇血症患者进行降脂治疗，改善认知功能或防止认知功能下降，从而预防血管性痴呆。④对于已出现卒中或血管性痴呆的患者应进行血管危险因素的干预，防止卒中复发，从而预防血管性痴呆的发生或延缓血管性痴呆的进展。

采访最后，黄教授强调说，预防血管性痴呆应从年轻时做起，从预防高血压病、高脂血症、糖尿病、脑动脉硬化入手，正所谓“未雨绸缪”。要建立良好的生活习惯和健康的饮食结构：不嗜烟酒，适当多吃新鲜蔬菜、水果，限制进食动物性脂肪或含胆固醇高的食物譬如动物内脏等，控制饮食，防止过度肥胖。要坚持适当的体育锻炼和户外活动，保证充足的睡眠，培养开朗的性格。到了老年后尤其要坚持不断学习，加强记忆力训练，保持乐观的情绪，使大脑保持活力，同时积极参加社会活动，以延缓大脑衰老。他说，做到以上这些，就能最大限度地降低血管性痴呆的发生概率。

黄勇华教授应诊时间和地点：每周三上午在中国人民解放军陆军总医院

（北京市东城区东四十条）神经内科门诊三诊室，为专家门诊。