耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的感染因素及耐药分析

许晓娜 王志盛 张小倩 刘心伟 郭孝兰 李永伟

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae，Kpn）是定植在人体胃肠道和鼻咽部的常见条件致病菌，常引发多部位的感染。耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）耐药率高，常与高致病率和高病死率相关，文献报道CRKP 导致败血症的病死率高达48%[1]。由于广谱抗菌药物的不合理应用，耐药菌株比例不断增加，临床治疗效果差，因此有效预防多重耐药菌的出现成为控制感染的关键。

1　材料与方法

1.1一般资料 选取我院2014年1月～2017年8月检出的10 222份细菌感染标本，剔除同一患者相同部位多次重复的送检样本，仅收集第一份阳性暴露的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌标本。共计 82例，其中男62例，占75.61%，女20例，占 24.39%。

1.2方法 依据临床微生物学检验标本采集要求[2]进行标本留取。细菌的鉴定及药敏试验采用梅里埃 VITEC2-Compact 全自动微生物分析仪，各种培养平板均购自郑州安图生物工程公司。对临床标本中分离的82例感染耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌患者进行追踪，同时搜集并整理包括标本来源、科室分布、临床有创治疗等相关信息。

1.3统计学分析 应用 WHONET 5.6软件对分离的耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌进行药敏分析，采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，同时采用χ2检验对可能引起 Kpn耐药的相关因素进行单因素分析，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1CRKP 的分布情况 分离出的 82株CRKP主要来自痰液标本，共 51 株，占 62.19%，其余为尿液17株，占20.73%，血液3株，占3.66%，导管 3 株，占 3.66%。引流液、脑脊液和支气管肺泡灌洗液各2株，共占7.32%，脓分泌物和组织液各1株，共占2.44%。检出率前3位的科室为重症医学科35株、神经外科20株和脑病科8株，其他分布在康复科6株，肺病科和骨伤病科各3株，急诊科和普外科各2株，肾病科、肿瘤外科以及泌尿外科各1株。病原菌感染部位主要为呼吸道和泌尿道。

2.2CRKP病例来源、年龄等单因素分析 分析结果表明，临床检测的CRKP感染主要与长期使用抗生素、有创通气相关，见表1。

表1　CRKP 病例来源、年龄等单因素分析

2.3 CRKP 药敏分析 药敏结果显示，CRKP 对大部分常用抗生素耐药严重，部分已达完全耐药，对氨基糖苷类还有一定敏感性，对临床应用较少的米诺环素、替加环素、磷霉素仍保持较高的敏感性，达到 60%左右，见表2。

表2　CRKP 对抗菌药物的耐药性

3　讨论

随着抗生素的广泛及不合理应用，临床上逐渐出现多重耐药菌，耐碳青霉烯酶肠杆科细菌（CRE）已成为医院感染常见的病原菌[3]，其中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的检出率更是逐年升高，严重威胁人们的健康，给临床治疗带来巨大挑战。

2005～2014 年耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率由2.4%上升至13.4%[4]，细菌耐药同时存在地区间分布差异[5]。虽然氨基糖苷类如阿米卡星对 Kpn的耐药率较低，但其副作用不容忽视，可造成耳聋及肾损伤[6]，临床医生应谨慎使用。目前，治疗侵袭性 CRE 的主要药物为多黏菌素、替加环素和氨基糖苷类，联合用药效果更好[7]。

在临床患者分离的菌株中，来源最多的是痰标本，可能原因为肺炎克雷伯菌本身定植于咽喉部，患者口咽部正常菌群常遭到破坏，其趁机进入呼吸道导致肺部感染[8～10]，科室主要分布在重症医学科和神经外科，且耐药情况不容乐观。逐渐增多的多重耐药菌株的检出与患者经常使用抗生素、有创通气等密切相关。临床侵入性治疗一方面是救治危重患者的必要手段，另一方面也为细菌趁机入侵患者体内提供了便利，因此一定要加强医疗器械的消毒杀菌，医护人员双手也要加强消毒[11]，长期置留装置更应该警惕。肺部严重感染的患者使用吸痰管导痰时必须严格执行无菌操作，吸痰管保证及时更换。对于气管切开的患者，环境消毒及用品更换应严格执行。呼吸机在使用前务必遵循消毒原则，确保消毒到位。临床一旦发现 CRKP感染，立刻作为危急值报告[12]，严格执行隔离制度，尽量避免交叉感染并积极针对性治疗，必须使用免疫抑制剂的患者要注意环境消毒，降低感染几率。

总而言之，细菌耐药问题日益突出，危害严重，应引起高度重视，积极行动，完善感控措施[13]，同时临床医生要根据药敏结果合理选用抗生素[14]，多方举措并用，预防和控制多重耐药菌感染的发生和传播。