颈椎前路手术后吞咽困难的相关因素分析

史洁 关海山 李承罡 田江华 韩来春

[摘要]目的：探讨颈椎前路手术后吞咽困难的发生率及其潜在危险因素。方法：回顾性分析2011年10月至2016年10月496例行颈椎前路手术患者的病例资料，男322例，女174例;年龄22～81岁，平均52.69岁。手术方式均采用前路减压融合钛板内固定术：单节段237例，双节段187例，多节段（≥3个节段）72例。并记录术前、术后1周和術后1、3、6、12个月时患者的年龄、性别、体重指数、吸烟史、手术时间、术中失血量、手术节段、住院时间、术前气管锻炼情况等资料。采用Bazaz评分系统评估吞咽困难的存在和严重性。根据术后1月Bazaz评分分为吞咽困难组和非吞咽困难组，通过x²检验和两独立样本t检验对两组相关因素进行统计学分析。结果：术后1周，出现吞咽困难者303例（61.09%）术后1个月108例（21.77%），术后1年18例（3.62%）。术后1月，体重指数、失血量和住院时间两组间差异无统计学意义（P>0.05）。女性、年龄、吸烟史、平均手术时间、手术节段数两组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术前气管练习可以减少术后吞咽困难发生。结论：颈椎前路手术后吞咽困难症状的发生率和严重程度随着随访时间的延长逐渐降低，术前气管锻炼、戒烟、缩短手术时间可能有助于减少术后吞咽困难的发生。

[关键词]颈椎;脊柱融合术;吞咽障碍;危险因素

颈椎前路手术入路是治疗各类颈椎疾患最常用的手术方式，而吞咽困难是其最常见的并发症之一，发生率为4.8%-71%。吞咽困难发生率的巨大差异可能由于不同研究中对吞咽困难的诊断标准不同、随访时间选择各异所致。尽管术后吞咽困难通常是良性和短期的，但对患者而言，吞咽困难在增加医疗费用的同时，还会对身体、心理造成不同程度伤害，影响患者术后的生活质量。颈椎前路术后吞咽困难的确切病因尚未阐明。先前研究报道了一些术后吞咽困难的潜在风险因素，包括女性、老年，C_4-5和C_5-6节段手术，手术时间延长，手术方式等。然而，结果并不明确。Yang等回顾性分析231例行颈椎人工间盘置换术和58例行颈前路减压融合内固定的患者资料，得出女性患者颈椎前路术后吞咽困难的风险更高的结论。而Reinard等回顾性分析77例一期颈椎前、后路减压融合术的患者资料，得出性别并非术后出现吞咽困难的危险因素。这些研究由于纳入的样本量过小或患者存在明显异质性而并不能检测到明显的相关性。鉴于此，回顾性分析我院采用颈椎前路减压融合内固定患者的临床资料，目的在于：①颈椎前路术后不同随访时期吞咽困难的发生率;②探讨颈椎前路手术术后出现吞咽困难的相关危险因素。

资料与方法

一、研究对象

纳入标准：①诊断为神经根型或脊髓型颈椎病;②保守治疗>3个月且治疗无效者;③年龄>18岁;④手术方式为颈椎前路减压融合术;⑤资料完整，随访时间>1年。排除标准：①术前存在吞咽困难;②颈椎外伤和颈部手术史;③伴中枢神经系统疾病;④伴随食管疾患。

收集2011年10月至2016年10月于我院行颈椎前路手术的病例资料共823例，根据纳入排除标准，共纳入496例，男322例，女174例;年龄22～81岁，平均52.69岁。单节段椎间盘切除237例，双节段椎间盘切除或一个椎体次全切除187例，多节段（≥3个节段）椎间盘切除或椎体次全切除72例。

二、手术方法

均采用经口腔气管插管全麻，仰卧位、颈部后伸。右侧颈前斜行切口，切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，沿胸锁乳突肌内缘分离，将气管、食管推向内侧，向外牵开颈动脉鞘。纵行切开椎前筋膜，在C型臂透视确定手术间隙。根据病变特点行颈椎管前方减压，cage和/或钛网植骨融合钛板内固定。患者于术前2天至术后1周在指导下进行气管锻炼，每日3次，每次15～30秒，对于出现吞咽困难的患者，静脉应用激素（地塞米松10毫克，每日一次，应用3～5天）和雾化吸入治疗。

三、评估指标

记录患者年龄、性别、体重指数、吸烟史、手术时间，术中失血量，手术节段和住院时间。术后吞咽困难以Bazaz等制定的标准评估，吞咽困难得分系统针对吞咽液体和固体食物分为无、轻度、中度、重度四个等级（表1）。

四、统计学分析

采用SPSS19.0（SPSS公司，美国）统计软件包对测量数据进行统计分析，数据资料采用（x±s）表示。计量资料两组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用x²检验;检验水准α=0.05。

结果

一、术后吞咽困难的发生率及程度术后1周303例（61.09%）出现吞咽困难，重度吞咽困难12例，术后1个月吞咽困难者降至108例（21.77%），重度吞咽困难4例。随着时间延长，有吞咽困难的患者数量逐渐减少，严重程度逐渐减轻，术后1年仍存在吞咽困难的患者18例（3.62%），无重度吞咽困难（图1）。

二、吞咽困难相关危险因素食管气管等软组织肿胀一般术后3周会消退。为消除术中牵拉食管气管引起的软组织肿胀影响，在术后1月将496例患者分为吞咽困难组108例和无吞咽困难组388例。术后1月，体重指数、失血量和住院时间两组间差异无统计学意义（P>0.05，表2）。吞咽困难组中有76例患者术前执行了气管练习，而无吞咽困难组中有353例患者术前执行气管练习，两组间差异有统计学意义（P<0.05，表2）。吞咽困难组平均年龄（58.37±12.54）岁、吸烟者比例43.52%，女性占44.44%，平均手术时间（118.65±25.48）分;无吞咽困难组平均年龄（51.62±11.27）岁、吸烟者比例34.79%，女性占32.47%，平均手术时间（90.37±20.65）分，两组间差异有统计学意义（P<0.05，表2）。单节段颈椎前路手术237例，术后1月发生吞咽困难者49例（20.68%）;双节段187例，术后1月发生吞咽困难者39例（20.86%）;多节段72例，术后1月发生吞咽困难者20例（27.78%）。多节段颈椎前路手术后发生吞咽困难的比率，分别比单节段、双节段颈椎前路手术高7.10%和6.92%，差异具有统计学意义（P<0.05，表2）。

讨论

一、吞咽困难的评价及发生率颈椎前路手术后吞咽困难发生率各文献报道的结果相差很大，可能与手术入路，随访时间及统计方法的差别等因素有关，特別是与术后吞咽困难界定标准有很大的关系。电视X线透视吞咽功能检查被认为是评估吞咽困难的金标准。然而，Frem-pong-Boadu等分析此标准使用过程中吞咽困难的客观指标和主观表现之间的相关性并不高。Anderson等认为患者自我评价问卷可能是评估术后吞咽困难相对可靠的方法。Bazaz分级系统被广泛用于评估术后吞咽困难的发生率。我们采用Bazaz评分系统评估术后吞咽困难，发现吞咽困难发生率和严重程度随时间的推移逐渐降低，术后1年几乎所有患者吞咽困难的问题都得到解决，只有少数仍有轻度吞咽困难。Bazaz等对249例接受颈椎前路手术的患者进行前瞻性研究发现，吞咽困难发生率在术后1、2、6、12个月时分别为50.2%、32.2%、17.8%和12.5%，术后6个月时，仅有4.8%的患者出现中度或重度吞咽困难，这和本研究结果基本一致。

二、术后出现吞咽困难的影响因素吞咽困难的机制至今尚未完全明了，被认为是多因素共同作用的过程。在当前研究中，术前气管锻炼被认为是减少术后吞咽困难发生的一种有效措施。术前气管锻炼可以改善气管和食管依从性，减少术后吞咽困难的发生。Chen等对102例行颈前路手术的患者进行前瞻性研究，其中52例接受术前气管推移锻炼，Bazaz吞咽困难评分明显比那些没有气管锻炼的患者要好，这与本研究结果是一致的，他们建议术前进行气管锻炼，一天两次，每次15秒，且至少在手术前4天开始。我们认为这种方法在复杂颈前路手术中使用更有价值，尤其是多节段或翻修手术。本研究中手术时间是另一个与吞咽困难有关的因素。Rihn等以56位行腰椎后路减压的患者为对照，对38例行单节段和双节段颈前路手术的患者进行前瞻性研究，发现手术时间延长是术后12周吞咽困难严重程度的独立危险因素。我们推测气管和食管的长时间的牵拉必然导致更严重的软组织肿胀。

女性患者和老年人术后吞咽困难可能与颈部平均周径小、肌肉软组织力量薄如有关，也与他们的敏感性、心理因素相关。Olsson等对100位行颈椎前路手术的患者进行横断面研究发现，吸烟为术后长期吞咽困难的危险因素，而且吸烟者术后吞咽困难更严重。Siska等研究也发现，吸烟与颈前路术后3周吞咽困难明显相关。戒烟者与从未吸烟者术后吞咽困难的发生率无明显差异。吸烟造成颈前路术后吞咽困难可能与吸烟者慢性咽炎发生率高、术后炎症反应更重有关，需要进一步研究证实。戒烟者与从未吸烟者术后吞咽困难的发生率无明显差异间接说明，戒烟可以预防术后吞咽困难的发生。

总之，颈椎前路手术后吞咽困难原因较多，术后吞咽困难的发生率和严重程度随时间的延长逐渐降低。术前应与患者充分沟通，并且根据现有的病因，采取相应预防措施，如术前气管锻炼、戒烟、缩短手术时间，以及调节患者精神因素、安慰患者、打消患者焦虑情绪可能有助于减少术后吞咽困难的发生，更好的提高颈前椎路手术的疗效。