胸骨后甲状腺肿物的外科治疗

宋永平　闫天生　马少华　贺未　金亮

【摘要】目的：探讨完善胸骨后甲状腺肿的诊断和治疗。方法：1998-8至2015-6北医三院胸外科手术治疗的70例胸骨后甲状腺肿的临床资料。进行手术回顾性分析。结果：胸骨后甲状腺肿70例全部手术治疗成功。其中经颈手术66例，经颈胸联合切口3例，单纯开胸1例。良性病变66例，占94%，伴有甲亢5例，其中单纯性结节性甲状腺肿48例，单纯性甲状腺腺瘤9例，结节性甲状腺肿伴甲状腺瘤8例，甲状舌骨囊肿1例，恶性4例。手术无大出血、呼吸困难、声音嘶哑和低钙血症抽搐等严重并发症。结论：胸骨后甲状腺肿为良性病变，女性多于男性，B超、CT和甲状腺核素显象是术前重要诊断手段，手术切除是胸骨后甲状腺肿唯一有效治疗方法。首先颈部切口，操作困难果断及时胸部切口。

【关键词】 胸骨后；甲状腺肿；甲状腺肿瘤

【中图分类号】R322.5+1

【文献标志码】

B【文章编号】1005-0019（2018）06-202-01

胸骨后甲状腺肿是一类特殊的甲状腺疾病类型，是指肿大甲状腺大部分或全部位于胸廓入口以下，在临床诊断、外科手术处理时均需要较高的技术。北医三院1998年—2015年问共手术治疗70例胸骨后甲状腺肿患者，现总结报告如下：

临床资料

一、一般资料我院1998年8月至2015年6月共行胸骨后甲状腺肿手术70例。男性患者31例，女性患者39例，男：女3：4。年龄24～84岁，平均年龄63岁。 病程 1周～40 年，平均病程 47年。临床表现：发现纵膈占位8例，憋气、咳嗽17例，颈部肿物43例，体检发现1例 ，声音嘶哑1例。其中甲亢4例。查体：甲状腺均可触及不同程度肿大，部分可触及气管偏移。

二、辅助或影像学检查

1胸部x线检查：本组70例均行x线片检查可见上纵隔增宽或上纵隔呈圆形或椭圆形阴影坠人型可见肿块影以锁骨为中心向上下延伸。部分患者阴影内可见钙化点，70例均有气管受压移位、变窄，透视下可见肿块随吞咽上下移动。

2B超：胸骨后甲状腺肿行颈部B超检查，70例中仅有21例可见甲状腺肿块延伸至胸骨后，对胸骨后甲状腺肿的诊断敏感度30%。

3同位素b1I扫描检查：本组70例中15例扫描，其中10例显影较淡，对诊断意义不明显。

4CT扫描：本组70例胸骨后甲状腺肿患者中通过CT全部 得到明确诊断，诊断敏感度100%。

胸骨后甲状腺肿cT、手术后标本、手术中气管明显受压变窄，可见甲状腺由颈部向下延伸进入胸骨后前上纵隔，气管最窄处2mm。术后病理为结节性甲状腺肿。

三、手术适应症及手术方法：手术适应症：①药物治疗无效，并易继发甲状腺功能亢进；②有恶性可能；③对气管或食管造成压迫；④多数可采用颈部切口人路手术；⑤恶性肿瘤侵犯周围组织，可姑息切除加气管切开改善通气。

术前及术中的主要问题：①清楚解剖；②保护喉返神经及甲状旁腺；③彻底止血防止术后出现窒息。

手术方法：一般的颈部弧形切口，取头高脚低仰卧位，通常选择全麻后，肩部垫枕约高25度，使颈部过伸充分显露术野。横断一侧或双侧舌骨下肌群，以获得良好暴露。术中避免损伤颈部血管鞘。巨大甲状腺肿的血管解剖变大，血液循环极其丰富，甲状腺表面静脉增粗，或形成网状静脉窦；动脉增粗并有许多变异分支，而且腺体常与颈部大血管粘连，若处理不当常可造成大出血。手术过程一般按照由浅至深、由上而下、由外至内，操作应轻柔，遵循解剖位置，不可盲目进行，对于血管的处理尽可能切断后结扎，若有出血情况先压迫止血，尽可能找到出血点，避免盲目钳夹，以免损伤其他组织或造成更大出血。应先处理颈部腺肿部分，后处理胸骨后腺肿。先靠近腺体处结扎甲状腺上血管，甲状腺上动脉供血丰富，结扎要牢固，以防滑脱造成大出血，随后处理甲状腺中静脉。应在将两侧叶腺体周围血管处理完毕后，再切断峡部。处理周围血管时注意避免损伤双侧甲状旁腺。在游离胸骨后甲状腺时可先在靠近甲状腺下极处缝一条牵引线轻轻向上牵拉有助于下极的钝性游离，术中牵拉线可依需要多次缝扎，直达完全切除胸内肿块为好，钝性分离后多能将下极托出切口外。操作时应紧贴腺体包膜表面，动作要轻柔，切忌暴力撕拉，防止周围组织（如大血管、肺间胸膜、胸导管和右淋巴导管、喉返神经、气管和食管）的损伤，在直视下紧贴胸骨后腺体固有包膜表面边分离粘连、边结扎止血，对可能为脉管索带粘连均应予以结扎，防止术后残腔渗血，直至将整个胸骨后甲状腺肿移至颈部。术中应警惕哑铃状或葫芦形胸骨后腺肿存在，防止残留远端腺肿造成复发后再次手术。哑铃状或葫芦形胸骨后腺肿，由于其间仍有纤维结缔组织与颈部腺肿连结，仍然可采用本法摘除。喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见的较严重的并发症之一，巨大甲状腺肿手术喉返神经损伤率更高，喉返神经显露与否一直在争论中，一些学者认为术中常规显露喉返神经，在直视下操作可降低喉返神经的损伤率，反对者认为显露的过程必然要进行一些分离和解剖，增加了出血的可能，随之而来的止血过程大大增加了喉返神经损伤的机会。我们认为，对于首次手术不必刻意解剖喉返神经，保留甲状腺背膜可以避免损伤喉返神经和甲状旁腺。术前须作好胸骨劈开的准备，在进行钝性分离胸骨后甲状腺肿物时如发现粘连明显难以分离或分离时有严重的出血时，应果断地劈开胸骨，充分暴露纵隔结构，在直视下作锐性分离并彻底止血。只有少数巨大的继发性胸骨后甲状腺肿或复发性甲状腺有手术史、瘢痕粘连严重者需经胸骨劈开入路手术。我们建议对所有胸骨后甲状腺良性肿物一律先采用颈部入路手术，因其手术创伤小，术后并发症少。

讨论

胸骨后甲狀腺肿占甲状腺肿的2%-19%[1]。根据胸骨后甲状腺肿进入胸骨后比例及来源进行分型，I型：不完全性甲状腺肿；II型：完全性胸骨后甲状腺肿；III型：胸腔内迷走甲状腺肿。其中以I型、II型最常见，占98%以上，又称为继发性甲状腺肿，III型极少见，又称原发性甲状腺肿[2]。我院胸外科胸骨后甲状腺肿70例， CT是诊断胸骨后甲状腺肿最重要的方法胸骨后甲状腺肿的CT表现上纵隔肿物，多数位于前上纵隔，少数位于后上纵隔，边界清晰，与颈部甲状腺相连，其cT值高于周围组织肌肉组织，且密度不均匀，部分有钙化斑或伴气管移位。文献报道的cT准确率可达到85%～100%。术前CT可以了解肿大甲状腺的范围，与邻近重要结构的关系，鉴别颈部甲状腺肿向下延伸和来源于胸内的原发胸骨后甲状腺肿，为制定手术方案提供重要依据。多数医生认为cT是胸骨后甲状腺肿诊断最好的方法。胸骨后甲状腺肿的x线胸片表现是上纵隔阴影增宽或前上纵隔椭圆形阴影，上缘多与颈部相连，有时阴影内可见钙化斑，绝大多数病例可见气管受压移位，受压气管一般位于颈7～胸5水平。胸片诊断的敏感性在75%～77%之间。B超难以检查骨骼后方的病灶，故诊断胸骨后甲状腺肿的敏感性较低，本组为158%，不令人满意。同位素扫描能显示甲状腺的范围，明显肿大、向下延伸甲状腺可能有延伸到胸腔内，在典型病例能提示胸骨后甲状腺肿。核素另一个不可替代的重要作用是明确异位肿瘤是否为甲状腺组织。胸骨后甲状腺肿的主要症状包括颈部肿物（67%～88%），呼吸不畅、困难、窒息（5%一36%），吞咽哽咽感（40%），声音嘶哑（10%），上腔静脉压迫（17%～30%），以及甲亢（10%）症状等[3][4][5]，主要由于肿大的甲状腺压迫周围组织如气管、食管、神经和血管而产生。本组61%病例首发表现是颈部无症状肿物，其次是气管受压症状。声音嘶哑、吞咽障碍等症状相对较少。

本组中一例患者手术前气管严重狭窄，手术后出现气管软化。术中选择弹簧气管导管，为避免受压软化的气管塌陷。术后在支气管镜引导下拔管过程中可见气管在呼吸明显软化，导致呼吸不畅。最后选择气管支架。

气管软化：肿大甲状腺长期直接压迫气管软骨，引起软骨退变或坏死，气管缺乏应有的软骨硬度和支撑力造成气管腔不同程度塌陷的一种病理现象，当手术切除甲状腺肿后，软后的气管壁失去牽拉而塌陷，通气不畅，严重者因气管塌陷而导致窒息。通常气管软化发生于II-III度以上甲状腺肿或坠入性胸内甲状腺肿及其摘除术后。一般通过X线片可以协助气管软化症的发现；亦可以做Valsalva和Mueller试验摄片协助检查。治疗可行气管悬吊术或支架术。

胸骨后甲状腺肿多数情况下是一种渐进性的疾病。甲状腺不断肿大会压迫周围器官，引起呼吸困难，吞咽不适及上腔静脉压迫综合征等，外伤引起或者自发的胸骨后甲状腺肿出血，会导致急性的气道阻塞，威胁生命。胸骨后甲状腺肿也有甲亢的危险。甲状腺素不能抑制或逆转结节性甲状腺肿的发展。因而胸骨后甲状腺肿一经发现，即便没有症状，也应手术切除。本组70例胸骨后甲状腺肿，67例经颈入路完成手术。手术要点：多数病例为继发性胸骨后甲状腺肿，胸骨后的甲状腺肿由颈部发展而来，其供应血管都来自颈部甲状腺下血管，进入纵隔的部分与前上纵隔组织问为压迫形成的假包膜，没有血供联系。在游离颈部甲状腺，切断峡部后，胸骨后部分容易用钝性分离的方法游离并牵出纵隔，小心操作，一般都不难完成。需要注意的是特定情况下需要预见手术的难度，做好开胸的准备，目的是发生出血时能及时控制。以下情况，需要做好开胸准备： （1）胸骨下甲状腺肿体积巨大，难以完整从切口取出；（2）甲状腺胸骨后部分可能严重粘连，不能用钝性方法分离的：如胸骨后甲状腺癌浸润周围组织、胸骨后甲状腺肿手术后复发。（3）原发性胸骨后甲状腺肿。

经验及术后处理：1、了解病史，把握适应症；2、完善术前各项检查、全身情况，以及分型、大小；3、术前纠正全身并发疾病，4、保护好喉返神经及甲状旁腺；5、选择好手术的入路；6、大多患者可以通过颈部入路，部分需做胸骨切开；7、术后应用负压吸引装置；8、术后及时控制呼吸道感染，鼓励咳嗽排痰，特别是高龄，超高龄患者必要时雾化；9、术中止血要彻底，防止术后出血；10、对于气管软化患者术中及时发现，术后呼吸肌时间要足够长，必要时行气管支架；11、如果为恶性肿瘤，术后给予放疗及同位素治疗。

参考文献

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[2]薛新波，于愿，胸骨后甲状腺肿诊断与外科治疗（J）.临床外科杂志，2008，16（6）：368-370

[3]Shen wT，Kebebew E，Duh QY，et a1Predictors of airway complications after thyroidectorny for substemal goiterArchSurg，2004，139：656_660

[4]Erbil Y，Bozbom A，Barbaros u，et a1suurgical management of Substemal goiters：clinical experience of 170 casesSurg Today，200434：732-736

[5]Hedayati N， McHenry CRThe clinical presentation and operative management of nodular and difhse substemal thyroid diseaseAm Surg，2002，68：245_252