64层螺旋CT在肝癌经肝动脉化疗栓塞术疗效评价中的应用

叶达林，李　鑫，杨　萍，李　臻，白亮亮，纪　坤，詹鹏超

(1.郸城县人民医院放射科，河南 周口 477150；2.郑州大学第一附属医院放射科，河南 郑州 450052)

肝细胞癌(简称肝癌)是最常见的肝原发恶性肿瘤，近年来其发病率仍持续上升。因肝癌患者早期症状不典型，确诊时多已为晚期或进展期，手术风险大。经肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)以微创、明确的疗效已成为临床非手术治疗肝癌的首选治疗方法[1]。传统TACE治疗以碘化油化疗药物乳剂为主，临床应用中取得了一定疗效，而载药微球化疗栓塞亦显示出较好的疗效[2]。如何准确评价TACE疗效、判断是否有残瘤或肿瘤进展，以及时采取后续诊疗措施，对改善预后具有重要临床意义。本研究以临床上常用的64层螺旋CT检查为基础，意在探讨其在肝癌TACE疗效评价中的应用价值。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2016年1月至2018年1月期间在我院及郑州大学第一附属医院确诊为原发性肝癌并行TACE治疗的40例患者的临床资料。除去4例患者失访，入组患者共36例，其中男23例，女13例；年龄42～78 (57.8±4.1)岁；结节型8例，弥漫型5例，肿块型18例，巨块型5例。其中5例伴有门脉癌栓及肝动脉门脉瘘。所有患者均签署治疗知情同意书，本次研究的方案已经获得医学伦理委员会的批准。

1.2研究方法

1.2.1CT扫描方法及参数患者均行CT平扫、增强扫描，扫描范围为膈下至双侧髂前上棘连线水平之间。平扫：检查当日空腹，检查前口服清水500～800 mL，取仰卧位。CT扫描参数：管电压100 kV、电流250 mAs、层厚5 mm、层间距5 mm、螺距1.0、矩阵为512×512。增强扫描：动脉期、门脉期及延迟期三期增强扫描，对比剂为碘海醇注射液(35 g/100 mL)，经肘静脉高压注射器注入。触发阈值是100 HU，扫描时期分为动脉期、静脉期、延迟期；触发后35 s行动脉期扫描，60 s后行门脉期扫描，180 s后行延迟期扫描。工作站对原始图像进行后处理。患者TACE术后1个月、2个月于同一CT设备行上腹部64层螺旋CT动态增强扫描。

1.2.2介入治疗方法所有患者均由高年资副主任医师以上职称者行TACE操作。采用Seldinger技术，经皮穿刺右股动脉穿，置入5F血管鞘，数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)下导管导丝配合行肝固有动脉造影，明确肿瘤供血动脉。超选择插至肿瘤的供血动脉内，灌注奥沙利铂100 mg、氟尿嘧啶500 mg,以超液化态碘油和乳剂栓塞肝癌病灶。追加栓塞微球(直径100～300 μm)栓塞肿瘤供血动脉，复查造影肿瘤无血供。5例患者行化疗灌注后，以载药微球(直径100～300 μm，载药乳剂60 mg)栓塞肿瘤血管。对于存在周围型肝动脉-门脉瘘者，先栓塞瘘口，再处理瘤灶；对于中央型瘘口，先越过瘘口，再栓塞肿瘤。术毕拔管，缝合穿刺点，加压包扎,送回病房。

1.3疗效评价标准CT影像资料均由2名高年资影像科副主任医师分析、阅片。观察并测量病灶大小、形态、是否存在瘤栓、有无新发病灶、术后瘤灶内碘油沉积情况、肿瘤坏死情况等相关影像表现。对TACE术后癌灶大小的变化、碘油分布情况、瘤灶强化方式，尤其是瘤灶中央碘油未沉积区的强化情况等进行详细观察、记录，并对肝癌病灶内碘油的沉积情况进行分型，有不同意见时，通过讨论达成一致。碘油沉积分型一般分为：完全型: 边缘完整，碘油完全或基本沉积在肿瘤内；缺损型: 碘油填充缺损较明显，未完全沉积于肿瘤内；簇集型: 碘油在肿瘤内为斑片状、簇状沉积；稀少型: 碘油沉积不明显或很稀少。

TACE疗效评价采用mRECIST标准，将疗效分为完全缓解(CR)：所有靶病灶增强扫描时动脉期未见强化；部分缓解(PR)：所有目标瘤灶的长径总和减少≥30%；稳定(SD)：瘤灶的变化情况介于PR和PD；进展(PD)：所有癌灶的长径总和增加≥20%，并且长径总和增加的绝对值>5 mm，或出现新发病灶。以CR+PR计算有效率。

2　结果

36例肝癌患者均行TACE治疗，其中行碘化油栓塞者31例，载药微球栓塞者5例。经螺旋CT扫描发现，31例行碘化油栓塞者中，碘油沉积完全型15例、缺损型7例、簇集型6例、稀少型3例。治疗后疗效评定示，CR 11例、PR 10例、SD 3例、PD 7例，有效率为67.74%。通过对分型与疗效评定结果关系分析发现，不同的碘油沉积分型患者经TACE治疗的疗效不同，完全型疗效最好，稀少型疗效最差，碘油沉积分型与TACE疗效之间具有明显关联(P<0.05)。5例行载药微球栓塞患者中，4例瘤灶完全坏死，评价为CR；1例有残余血供，评价为PR，有效率100.00%。36例患者总有效率为72.22%(26/31)。见表1。

表 1　31例行碘化油栓塞的肝癌患者的碘油沉积分型与疗效的关系　n

3　讨论

TACE是目前治疗中晚期肝癌公认的有效方法，可达到控制肿瘤生长、延长生存时间的目的，已为非手术治疗方案中首选，并被写入中国2017肝癌诊疗指南。传统TACE的方案是以超液态碘化油与化疗药物的乳剂进行超选择栓塞，但受肝癌血供影响，碘油沉积出现多态性，导致瘤灶栓塞不彻底。载药微球化疗栓塞正逐步克服这一缺陷，提高了化疗栓塞的疗效[2]。但临床仍需合理选择影像学检查方法，客观评价 TACE 疗效、判断有无残瘤或肝癌复发，这对预后影响很大。螺旋CT应用比较广泛，本研究即探讨螺旋CT对评估肝癌TACE疗效的应用价值。

TACE治疗过程中，因肝癌组织内新生血管走行迂曲、管壁缺乏弹力层且无神经支配，同时由于肿瘤分泌渗透增强因子的作用使肿瘤组织血管通透性增高，致粘性较大的碘油不易被血流冲散而滞留在肿瘤血管血窦内并进入肿瘤组织间隙，达到有效化疗与栓塞作用。若碘化油进入了正常肝组织，因碘油分子较小，可进入小动脉。肝脏淋巴细胞组织能有效清除碘化油。而肿瘤细胞内因缺乏枯否细胞，又因碘油的密度较高，且碘原子序数比较大，碘油难以被清除[3]。据此，螺旋CT平扫、动态增强扫描可将肝癌与正常组织进行影像学对比。

本组肝癌患者TACE后经螺旋CT随访复查，及时发现瘤灶有无新发血供或残留病灶，TACE总有效率为72.22%。螺旋CT扫描可清晰显示病灶内血供情况，多期增强扫描的应用可有效探查病灶碘油的沉积状况，从而有效判定肿瘤转归情况，评价疗效。碘油在肿瘤结节内分布越均匀、沉积越密实，缺损区越少，TACE疗效就会更好；反之，对于那些TACE治疗后瘤灶内始终无碘油沉积或乏碘油沉积的瘤灶，则疗效较差。

肿瘤结节中的碘油沉积部分即是肿瘤已经缺血坏死部分，通过将原发性肝癌TACE治疗后手术切除的病理切片与CT影像表现行对照研究发现，原发性肝癌结节经TACE治疗后影像学上的碘油潴留区与肿瘤坏死区有很好的相关性，影像学上肿瘤结节内完整且致密的碘油沉积灶或增强扫描后那些结节内无强化的病灶，其肿瘤结节坏死率就明显升高。本研究中，通过分析螺旋CT所显示的碘油沉积类型与疗效的关联，肯定了两者的相关性。

TACE后肿瘤组织坏死的程度与碘油沉积情况具有正相关，肿瘤坏死程度越高，则碘油沉积量越多，反之则沉积量减少。多因素回归分析也表明肿瘤结节内碘油沉积级别是肿瘤结节近期预后的预测因素[4]。

螺旋CT能有效加快扫描速度，且扫描层厚度减少，图像后处理较普通CT强，可快速及时进行图像多形式重组，从而更加清晰显示出肿瘤形态、大小、碘油沉积以及供血动脉等情况。

DSA是评价TACE疗效最敏感和特异的方法，能很好显示TACE治疗后瘤灶供血动脉以及寄生血管等情况，同时兼顾治疗。但DSA为侵入性检查手段，不作为常规临床随访方法[5]。超声是目前临床推荐的肝癌早期筛查的手段，其简便易行，可重复性强，无辐射，且费用低。超声评价肿瘤活性主要依据是观察病灶内的血流情况。但超声因受低速血流及声束与血流夹角限制，易出现假阴性。由于呼吸运动、心脏搏动及超声伪影的存在，检查的敏感性降低。而且超声检查结果还受医生个人主观因素制约。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查软组织分辨率高，并具有多序列及功能成像的特点，能较敏感显示肿瘤组织改变和血供情况，在肝癌综合治疗肿瘤残存活性评估中得到广泛的应用。MRI评价肿瘤活性，必须综合各个序列的特点提出诊断意见[6]。

螺旋CT三期增强扫描不仅能较准确评价原发性肝癌TACE后疗效，而且能根据肿瘤TACE后结节内碘油分布、血供等指导临床采取合理、个性化治疗方案。CT灌注成像对评价残存肿瘤的活性有一定的研究价值，可以提供肿瘤血管生成的灌注定量信息，但是其射线量大。