25 G+微创玻璃体切割术后不同硅油取出时间的临床观察

乔利峰，刘三梅，李 杰，董文韬，雷春涛，钟 捷

(四川省医学科学院·四川省人民医院眼科，四川 成都 610072)

自从1962年CIBIS等[1]首先将硅油玻璃体腔注射治疗复杂性视网膜脱离以来，眼内硅油填充成为玻璃体手术治疗复杂性视网膜脱离的有效手段，特别是对有严重增殖性玻璃体视网膜病变、巨大视网膜裂孔、增生性糖尿病视网膜病变及严重的眼外伤者尤为重要。与其它眼内填充物不同，硅油在玻璃体腔内短期留存，其体积及物理、化学性质可保持相对稳定；但存留时间过长会产生相应的并发症，所以需要适时手术取出[2～6]，目前大家公认的是在硅油填充术后3～6个月行硅油取出。随着科学技术的进步，眼科玻璃体手术的主流术式已经从传统20 g低速玻璃体切割发展到23、25 G+微创高速玻璃体切割[7～11]，手术硬件条件的进展使得过去很多复杂的眼底疾病如复杂视网膜脱离、增殖性糖尿病视网膜病变、复杂眼外伤等患者的手术创伤更小，恢复更快，硅油取出的时机是否还需要等到3～6个月值得商榷。现将我院眼科行25+微创玻璃体切割手术及硅油填充后，行硅油取出的临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2015年3月至2016年5月在我院眼科住院，行25 G+玻璃体切割及硅油填充的患者109例(109眼)，按照是否发生硅油乳化分为两组，对照组86例发生硅油乳化；研究组23例未发生硅油乳化。对照组男49例49眼，女37例37眼；年龄16～75岁[(51.71±13.91)岁]。硅油填充时间2～11个月。研究组男12例12眼，女11例11眼。年龄18～73岁[(50.52±16.02)岁]。手术前后均行最佳矫正视力、裂隙灯显微镜、三面镜、眼压、光相干断层扫描(OCT)等检查。矫正视力检查表为国际标准对数视力表，眼压检查为同一台非接触眼压计。硅油取出术前检查所有患眼视网膜均解剖复位。两组性别、年龄比较差异无统计学意义(P> 0.05)，取油时间间隔比较差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法所有患者1期均行25 G+微创玻璃体切割硅油填充手术，必要时联合晶状体切除/超声乳化、眼内激光光凝、电凝、剥膜、巩膜外环扎等。硅油取出手术时，两组患者均采用25 G+玻璃体切割标准套管针头，于颞下方经睫状体平坦部结膜巩膜穿刺，放置灌注管，10点位睫状体平坦部20 g巩膜切口，手动负压吸引硅油取出，术毕7-0可吸收缝线缝合切口。颞下25 g套管针拔除后，压迫穿刺点约30 S，观察有无渗漏。如无渗漏，不予缝合；如持续渗漏，则予以缝合。

术后随访3个月。手术后1天、1周、1月、3月观察矫正视力、眼压变化，硅油残留、脉络膜脱离、玻璃体积血、视网膜再脱离等并发症发生情况。视力全部换算成logMax视力后行统计学比较；手术后1周内眼压<6 mmHg为一过性低眼压。

1.3统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计学分析处理。计量资料比较采用t检验；影响因素分析采用logistic回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后1周内未见眼压<6 mmHg病例；术后发生玻璃体积血10例，均在1周内吸收；随访3个月中发生视网膜再脱离1例，为自己不慎碰伤患眼导致。术后未发生脉络膜脱离，未见明显硅油大泡的残留。术前高眼压患者两组共有15例，术后有7例眼压自行恢复正常，8例在用降眼压药物后眼压控制正常。所有患者取出硅油后视力均较术前提高，眼压均较术前降低(P< 0.05)，见表2。logistic回归分析显示，硅油填充时间是硅油乳化的影响因素(P< 0.05)，见表3。

表2 硅油取出前后视力与眼压比较

表3 硅油乳化的影响因素分析

3 讨论

眼内硅油填充是目前玻璃体切割手术治疗各种复杂增生性玻璃体视网膜病变的重要手段，然而由于硅油本身的特性，当它在眼内存留过久会引起硅油乳化、角膜带状变性、并发性白内障、继发性青光眼等并发症，需要适时取出[2～6]。目前业界认为硅油填充眼要在术后3～6个月行硅油取出，然而研究发现在目前微创玻璃体切割手术方式占主流的趋势下[7～11]，尽早行硅油取出可以减少并发性白内障的发生，减少继发性青光眼的可能及角膜带状变性的发生。我们的研究发现在硅油还未发生乳化或者刚在视网膜前发现有小的乳化硅油滴时行硅油取出，术后玻璃体腔乳化硅油滴残留极少，术后患者主观感觉上几乎没有眼前黑影及黑点的飘动，而在硅油乳化后再行取出的病例中，患者术后绝大多数都会抱怨有小的黑点在飘动，而且视力越好，感觉越明显。

由于硅油本身对视网膜视神经有着潜在的毒性[4～6，12，13]，尽早行硅油取出可以减轻硅油的毒副作用，有利于稳定或提高患者视功能，本研究发现在硅油取出后患者的视力均较术前提高，进一步验证了尽早取出硅油的优势。

手术后一过性低眼压定义为手术后1周内眼压低于6 mmHg，一般手术后4个月内可以恢复[14]。本研究未见术后眼压低于6 mmHg 的患者，可能是由于术后对切口行手术缝合的缘故，虽然患者有暂时的不适感，异物感，但是相比低眼压带来的脉络膜脱离、视网膜脱离、玻璃体出血等并发症的危害，该不适感尽可以忽略，而且如果患者不适感比较重，可以在术后2周左右通过拆除结膜缝线解决。

硅油填充可引起手术后高眼压，硅油发生乳化后油滴变细小，可通过晶体悬韧带进入前房，可堵塞房角，引起眼压增高。有研究证实[9，10]硅油乳化或者吞噬了硅油小滴的巨噬细胞也可以堵塞小梁网，与此同时，硅油小滴可能对小梁细胞产生毒性作用导致小梁组织变性，因此应尽量避免硅油乳化滴带来的并发症。本研究发现硅油在视网膜上出现乳化滴最早出现在手术后7周，而前房出现硅油乳化滴的情况最早出现在术后11周，logistic回归分析显示，硅油填充时间是硅油乳化的影响因素，提示硅油取出时间应该适当提前[15，18，19]，至少在硅油填充术后10周之前取出硅油是安全有效的。本研究同时发现，在硅油取出术前有15例高眼压，在取出硅油后有7例不用降压药物眼压恢复正常，其余8例在用两联降眼压药物后也控制在正常范围，提示硅油取出后，部分高眼压情况可以得到有效控制。而且微创手术切口创伤小，术后恢复快，患者舒适度也好[15～19]。

由于临床工作中患者到院取油手术时间上有一定不可控性，导致我们的结论与传统取油时间比较接近，但是从目前的研究中可以看出，最早在微创玻璃体切割硅油填充术后6～8周的患者中行硅油取出后，术后3个月随访未发生视网膜再脱离，提示在硅油取出时间上有进一步提前的可能。