快速康复理念联合MEWS评分系统干预自发性食管破裂护理进展

哈丽比努·坎加库力 吴 艳 哈孜扎 吴星

【关键词】快速康复理念；MEWS评分系统；自发性食管破裂；优质护理

【中图分类号】R147.6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2018）06-03--01

近年来欧美一些国家正在极力推广一种全新的康复理念快速康复外科，快速康复外科是指在围手术期，通过多学科紧密合作，應用一系列已证实有效的方法以缓解手术应激、减少并发症、加速患者康复的方法[1-2]。自发性食管破裂是胸外科较少见而凶险的急性创伤疾患，该病早期误诊率高达75%，如延误治疗病死率可达89%～100%[3].急诊创伤患者应用MEWS评分系统快速，正确，及时，识别潜在危重患者病情变化，减少急诊医护人员的误诊，漏诊，漏治[ 18 ]。我科急诊入院的7例自发性食管破裂患者应用快速康复理念联合MEWS评分系统有效提高护理质量，促进快速康复。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014-2015年九月 急诊收住7例，男6例，女1例；年龄20～68岁，平均43岁。其中暴饮、暴食或大量饮酒后剧烈呕吐所致4例，无明显诱因1例，车祸致胸腹部闭合伤所致1例，临床表现：临床特征为剧烈呕吐，胸骨后及上腹部疼痛，呼吸困难，颈部皮下气肿，发热，腹部腹腹部腹肌紧张、压痛，心理压力大症状等同[3] .其中：剧烈呕吐后突感胸痛、呼吸困难4例，上腹痛3例，咳嗽、胸闷1例，伴有发热6例，上腹部腹肌紧张、压痛6例，液气胸2例，皮下气肿3例，6例早期禁食水留置胃管持续胃肠减压，6例早期在局麻下行胸腔闭式引流术，2例口服造影剂泛影葡胺确诊引流液为浑浊液体及食物残渣。4例口服美蓝引流液位蓝色确诊。诊断明确后，制定快速康复诊疗计划，24小时内均顺利急诊手术。

1.2 治疗方法和转归 我科收治7例经确诊为自发性食管破裂患者，完善护理评估及多学科相关科室会诊，协助制定诊疗方案，密切观察病情，7例术后心电监测，吸氧，7例确诊后及时留置胃管，持续胃肠减压，预防感染均行急诊手术治疗，其中5例患者在气管插管全麻下行开胸清创纵隔胸腔引流加食管破裂修补术，2例在气管插管全麻下行开胸食管破裂修补术加空肠造楼术。术后4例体温高热患者及时请感染科协诊正规使用抗生素控制感染，7例请营养科协诊制定个性化营养支持治疗。快速康复护理中，7例有效的胸腔引流，7例术前早期胃肠减压，4例早期预防感染，7例严格呼吸道管理，优质的专科护理联合改良早期预警（MEWS）评分，评估病情或潜在危险性，为早发现，在预防，早治疗，早抢救提高预警支持，及时有效的干预治疗，7例均治愈出院，回访5例出院患者康复良好，回访出院7名患者，评价我科快速康复护理效果满意。

2 快速康复护理措施

2.1 病情观察 因食管破裂是胸外科较少见而凶险的急性胸部疾患 故采用快速康复理念探索优质护理效果，食管破裂患者均由急诊转入我科，根据转运危重患者要求保证绿色通道，前提联系我科做好准备如：吸氧装置，心电监测仪，通知值班大夫，首诊护士负责交接患者病情，特殊治疗护理管道，皮肤及各种检查报告等。根据测量患者意识，体温，心率（脉搏），呼吸，血压等生命体征后按照MEWS评分[5] 。根据MEWS等级采取不同的护理措施。1 ～4分，患者病情稳定。5～8分的患者，病情不稳定，存在“潜在危重病”危险，及时告知患者及家属的相关注意事项。 ≥9分的患者，病情危重，有条件及时转入重症监护室进一步支持治疗。2分者评估1次/4 h，3分者评估1次/2 h，4分者评估1次/h[6]。根据评分变化，及时调整诊疗计划，随时询问患者主诉，关注患者疼痛及高热，及时通知大夫给予用药干预，提高患者舒适度，优质，精细的护理促进患者快速康复。

2.2 心理干预：患者入院时症状重，病情急，病人及家属对疾病的认识缺乏，受经济的制约对生理，心理均有极大的影响，使病人产生焦躁、恐慌、悲观、绝望等负面情绪。评估患者及家属的心里状态，加强交流争取有效沟通，为少数民族患者提供无障碍语言服务，医护人员翻译各民族语言疾病康复宣教知识，预见性进行心理疏导，及时了解患者各种顾虑及需求，反复讲解治疗期心态及情绪波动的影响，消除紧张，恐惧情绪，并介绍已经康复的病例鼓励患者打消顾虑，帮助患者保持积极心态增强战胜疾病的信心.

2.3 呼吸道管理：患者呼吸症状突出，手术创伤大，鼻腔有置入的胃管，营养管，强烈的异物感因疼痛不适，不敢咳嗽，咳痰，易发生肺不张，肺炎，吻合口瘘等并发症，不利于术后快速康复。加强呼吸道管管理（1）雾化吸入：保持呼吸道清洁畅通，围术期给予雾化吸入排除肺底部蓄积的分泌物，保持呼吸道进入最佳状态[7]，给予0.9%氯化钠2ml+爱全乐雾化吸入8次/日。协助叩背排谈，指导患者有效咳嗽及咳痰的方法。（ 2）体位：指导患者半卧位有利于呼吸，及胸腔引流液排出局限感染。（3）合理氧疗：手术的创伤和疼痛造成呼吸浅快，最初因肺泡氧分压增加，可维持氧合且快频率也使二氧化碳充分排出，但最小气道闭塞和肺内分流导致动脉低氧血症和肺功能障碍[8]。（4）：有效的胃肠减压：妥善固定，保持胃管通畅，有效减压，观察引流物颜色、性质和量，有助于判断胃内有无出血情况，如有出血立即停止减压，通知大夫给予治疗干预，加强病情观察监测。胃肠减压期间应禁食、禁饮，加强口腔护理，漱口液协助患者漱口保持口腔清洁。（3）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，鼓励病人早期下床活动，有利于胃肠功能恢复。（4）胃管拔管指症：肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管.

2.4 营养支持：患者诊疗康复计划中，营养支持是食管破裂的重要治疗之一，结合患者食管破裂创伤，感染，手术程度，促进患者快速康复，营养治疗我们采用肠内与肠外相联合的支持治疗方案邀请营养科协诊制定营养治疗方案，营养科大夫根据患者病情计算每日需要的热卡及能量制定患者营养治疗方案。肠内营养液有：营养师配置的营养袋（三升袋），成品肠内营养液有瑞素，瑞能 ，瑞代，百普力等。肠内营养液遵医嘱给予鼻饲泵入60-100ml/h，持续使用加温器保证营养液输注温度恒定（30-35℃）使用增温器.减轻肠道刺激[9]。营养泵能够模拟肠蠕动比较接近生理，能精确控制肠内营养液速度减少腹泻，有研究显示肠内营养相关性腹泻的发生与营养液供给方法密切相关，使用营养泵者，腹泻发生率低于重力滴注[10]。 输注营养液及鼻饲药物前后应用生理盐水或温开水30ml冲管。连续输注时，应每4～ 6 h冲洗1次，以防止营养液沉积于管腔内堵塞鼻肠[11]。肠外营养液有：每日配置三升静脉营养混合液（TNA）进行静脉营养治疗，除此之外卡文（脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液）。由于患者长时间静脉营养治疗，营养液渗透压高，成分复杂，刺激性强，输液时间长，穿刺处皮肤外渗肿胀、疼痛、皮肤发红使用喜辽妥软膏涂抹见效[12]，为了保证和提高静脉营养治疗的效果优先选择外周静脉置入PICC中心静脉导管确保治疗及营养支持及时有效。

2.5 各种管道护理：

2.5.1 胃管 ：胃管保持通畅并妥善固定以防脱出，胃管脱出后不应盲目再插，避免插穿吻合口。胃管持续接胃肠减压器负压引流，负压维持在 1.47-2.94kPa，负压过大易损伤胃黏膜，使胃管侧孔贴于胃壁，形成引流不暢，负压过 小则不能达到减压的目的。及时观察胃液量，色性质，避免胃管扭曲，堵塞保持有效减压引流，经常挤压胃管，保持胃管通畅，持续有效减压，可防止食管胸膜瘘的再次 发生，促进修补口的愈合 [13]。观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，鼓励病人早期下床活动，有利于胃肠功能恢复，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管.

2.5.2 十二指肠营养管护理：妥善固定鼻肠管避免脱出，这是防止鼻肠管移位、脱出的最重要措施[14]，床边交接注意观察外露刻度及管道名称标识，保持引流通畅，鼻饲饮食，鼻饲注药前后用温开水15-20ml冲管，观察有无阻力，预防管道堵塞[15]。营养管移位或者脱管不能盲插，以免加重食管损伤，其次，营养管不能仅放置在胃水平，以防返流加重纵隔感染[16] 引流营养管不能仅放置在胃水平，避免反流加 重纵隔感染[17]。

2.5.3 胸腔闭式引流管，纵膈引流管的护理：每班交接胸管术区敷料有无外渗，衔接处是否密闭，以免漏气滑脱，引流管处皮肤切口需定期换药更换敷料，保持局部干燥，防止感染。患者体位要求半卧位或者坐位，保持引流液有效引流，鼓励患者咳嗽深呼吸，促进肺复张，观察负压波动是否正常，及时挤压胸管保持引流通畅，胸瓶液面底层低于引流管胸腔出口平面60cm防止胸液逆行感染，下床活动时夹闭胸管，定时更换胸液，更换胸液以500ml生理氯化钠便于计算和观察引出量，如每小时引出300ml胸液连续3小时超过600ml血性胸液立即夹管警惕进行性血胸，及时通知大夫给予干预处理。

结果：

自发性食管破裂患者通常发生在大量饮酒，暴饮暴食之后或者在于各种原因的呕吐，造成其误诊和漏诊的原因有低发病率，症状不典型和被误诊，是胸外科少见的急症创伤疾患。我科收治7例自发性食管破裂患者，诊疗护理围绕快速康复理念，患者的治疗与护理质量，安全为宗旨，尤其关注患者心理及疼痛及时干预，快速康复理念联合MEWS评分系统及制定护理计划并实施。3例患者术后第1-2日被动协助下床康复锻炼，7例避免了呼吸道并发症，7例预防了褥疮，7例术后预防了下肢静脉血栓形成。外科快速康复理念联合早期预警MEWS评分系统干预早期诊断，早期手术，及时有效抗感染，充分营养支持，效果满意。

结论：促进快速康复结合改良早期预警评分具有结论快，方法简单等优点，能及时发现患者病情变化，以便及时有效进行护理干预治疗，缩短患者住院日，减轻了患者的经济负担，推动快速康复效果，提升优质护理质量值得推广发展。

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