拉线测量法在髋关节置换术中的应用

何 勇 张钰山 王 臻 吴小安

作者单位：浙江省新昌人民医院骨科（新昌 312500）

合适的假体放置及预防肢体不等长，是全髋关节手术的重点[1]。肢体不等长会导致脊柱侧弯、骨盆倾斜、跛行、坐骨神经麻痹等并发症，从而导致假体早期松动、关节脱位等，缩短假体寿命并增加翻修率[2-3]。研究[4]认为肢体不等长与腰痛、关节功能、氧耗量及心率等相关。临床中通过术前、术中多项措施来确保人工髋关节置换术后双下肢等长。我科将拉线定位测量法应用于全髋置换术的患者，同时与临床上常用的多项体表标志测量法进行对比分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月—2016年12月我科髋关节置换术患者48例，术前患肢短缩8～26mm，平均（12.9±3.7）mm；男 23例，女 25例；年龄 26～65岁。采用随机对照的方法分成两组。治疗组24例，男11例，女 13例；年龄 28～65岁，平均（43.1±3.1）岁；病程2.6～11.2年，平均（4.6±2.4）年；股骨头坏死 10 例（Steinberg分期[5]V期6例，Ⅵ期4例），发育性髋关节发育不良（DDH）[6]14例（CroweⅠ型6、Ⅱ型8例[6]）。对照组24例，男12例，女12例；年龄26～64岁，平均（41.5±6.3）岁；病程 3.1～11.7 年，平均（4.3±2.8）年；股骨头坏死11例（Steinberg分期V期6例，Ⅵ期5例），DDH 13例（CroweⅠ型 7，Ⅱ型 6例）。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：（1）单侧初次人工髋关节置换，对侧髋关节间隙正常及除髋关节以外的下肢无明显畸形。（2）股骨头坏死（Steinberg分期 V 及 VI期）及 DDH（CroweⅠ型或Ⅱ型）[5-6]。（3）年龄 26～65 岁。（4）术前患肢短缩 8～26mm。排除标准：（1）既往已行人工髋、膝关节置换术。（2）股骨颈骨折，因为肢体短缩不明显，手术前后对比差异性不大。（3）术前肢体短缩＜8mm（可比性不强）和肢体短缩＞30mm（病例数较少）。（4）股骨头坏死Steinberg分期Ⅰ～Ⅲ期，因为变形程度较轻，一般不考虑关节置换术。CroweⅢ型及Ⅳ型，临床病例数少。（5）髋关节严重僵硬屈曲畸形，手术松解前后髋关节屈伸不在同一位置，导致肢体长度测量不精确。（6）小转子发育不良，X片测量存在较大误差。（7）既往脑血管意外等神经系统疾病，伴有偏瘫等后遗症者。

2 方 法

2.1 手术方法 两组病例分别由同一组医师完成手术。术前拍摄骨盆正位片，以坐骨结节下缘连线为基线，双侧小转子内侧与该线作一条垂直线，与健侧比较，预计术后要延长的患肢的长度。健侧卧位，后外侧切口。皮肤切开前半小时使用抗菌药物，术后24～48h停用抗菌药物。术后常规引流，术后3～5天开始拄步行器功能锻炼。治疗组使用拉线测量法：在取股骨头之前，首先在切口近端垂直切口方向，在切口边缘处的皮肤连同深筋膜深层缝合一针，保留一段约12cm左右的延长缝线以便测量用。在股骨大转子部同样垂直切口方向在大转子略远侧紧贴骨骼处缝合一针作为参照，然后把保留的一段延长缝线拉紧至大转子部缝线，剪断，作为术后肢体延长的参照。在装好假体试模后再次拉紧缝线，通过缝线末端与大粗隆缝线标志处的延长量就可测出肢体延长的长度，适当调整假体及截骨平面直至术前计划所需延长的长度。对照组采用多项体表标志测量法：术中对比健侧坐骨结节和小转子水平的高低；通过对比健侧髌骨下极或内踝处的长度；通过对比健侧大转子顶点与股骨头假体的旋转中心是否同一水平等作为肢体是否等长的参照。

2.2 观察指标及方法 手术前后拍摄标准的骨盆平片，沿双侧坐骨结节下缘划一水平线，比较双侧小转子内缘与该线的垂直距离，由此判断患肢术后与健侧的长度差[7]。双下肢长度差≤10mm为优良，双下肢长度差＞10mm为差，即临床定义的双下肢不等长[8]。同时对两组患者切口长度、出血量、手术时间进行比较。

2.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。进行独立样本t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

治疗组长度偏差1.35mm～4.65mm，平均（3.02±1.21）mm；对照组长度偏差 6.80mm～12.28mm，平均（9.50±1.79）mm。两组术后双下肢长度偏差平均值差异有统计学意义（P＜0.05）。双下肢不等长有5例均发生在对照组（使用多种体表标志测量法）的患者中占20.83%，4例均为患肢短缩，1例为患肢延长。两组差异有统计学意义（P＜0.05）。但两组患者在手术时间、切口长度、出血量差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。典型病例见图 1～6（插页）。

4 讨论

研究认为，对于股骨头坏死或DDH的患者，肢体过度不等长容易导致脱位及髋部疼痛，可能需再次手术[9]。双下肢不等长容易引起跛行，影响站立、上下楼等日常生活，进而导致下腰痛。通过生物力学分析，不等长的肢体会导致腰椎受力的改变，增加发生下腰痛的可能性[10]。在行人工髋关节置换手术时，往往需要在术前、术中采取多种措施来维持肢体的等长。但股骨头坏死或DDH患者术前计划及术中试验的准确性明显下降，原因是此类患者存在髋臼的变异，手术操作很容易出现肢体不等长的情况；患者同时伴有软组织的挛缩，术中做软组织松解的程度也有明显的差别，用于判断肢体长度的术中方法如关节稳定试验及对比对侧肢体长度的可靠性也明显下降[11]。因此对于股骨头坏死或DDH的患者，术中如何精确的测量肢体的长度是最为重要的步骤。

表1 两组髋关节置换术患者临床疗效比较（±s）

表1 两组髋关节置换术患者临床疗效比较（±s）

组别治疗组对照组t值P值例数24 24手术时间（min）77.95±3.07 81.24±4.92 2.53 0.139切口长度（cm）11.49±2.37 11.81±2.69 0.39 0.448出血量（mL）196.27±7.05 203.38±4.76 3.74 0.144长度偏差平均值（mm）3.02±1.21 9.50±1.79 13.4 0.013双下肢不等长[例（%）]0 5（20.83）＜0.05

均衡下肢等长是人工髋关节置换术中的关键，但临床仍有较多的下肢不等长的病例，成为患者治疗效果不满意的主要因素[4，12]。人工髋关节置换术后双下肢不等长的诊断目前比较公认的标准为双下肢长度差＞10mm[13]。严芝敏等[14]对120例人工全髋关节置换术患者进行术后下肢长度差别与跛行相关性研究，结果长度差不大于10mm的患者中，大多数行走无跛行，超过10mm的患者对髋关节功能造成影响。目前有多种均衡双下肢等长的方法，其中最常用的是多项体表测量法和影像测量法。多项体表测量法包括术前测量双侧髂前上棘至内踝的距离；术中比对健侧坐骨结节和小转子水平的高低；比对健侧髌骨下极或内踝处的长度；比对健侧大转子顶点与股骨头假体的旋转中心是否同一水平等。然而体表测量依赖于体位和骨性标志的判断；骨性标志并不是一个点，很可能是一个面，就算同一患者同部位的骨性标志，不同的医师测量结果可能存在差异性，虽然多次测量取平均值有助于提高准确性，但准确性均不及影像学测量[15]。故Kersic等[3]及肖程程等[15]认为应用影像学测量方法来评估患者术后双下肢是否等长更加可靠。Heaver等[16]报道，在影像学测量中坐骨结节连线与小转子尖的距离有最高的可重复性。

对于术中肢体长度的测量，Desai等[17]曾报道，在股骨颈截骨前于髋臼上置钉并绕线打结，通过比较线节与股骨大转子标记的相对距离来评估肢体的长度。Rice等[18]改良了Desai缝线法（即在髋臼上和股骨大转子处分别置入克氏针并进行测量的方法），结果改良的Desai缝线法较为准确。我科自创的缝线测量法不需要克氏针之类的辅助工具，不增加额外的创伤；前述方法由于克氏针的存在，会阻挡手术操作。

拉线法注意事项：术中测量肢体延长前及延长后长度时必须由同一术者进行操作，在显著体表标志点缝线作为测量基线有助于提高测量的快速性及准确性。一般近端采用铺巾和皮肤交界处，大针缝合打结，线尽量拉紧，以减少误差；缝线穿过巾单及皮肤，保持适当深度，打结后尽量拉紧，以避免缝线位置移位，缝好后测试张力，太松弛的需重新深度缝合固定。远端缝线采用同样的缝合方法固定在大转子处，尽量保持宽度，深度及松紧度，避免过多的误差。中间测量用的缝线不宜太长，一般10cm左右即可；因线本身具有一定的弹性，太长导致延伸度增加，误差增加。拉线测量法直观简便的利用缝线进行定位测量，操作简单，无需特殊器械，不增加术中出血及手术时间，定位准确快速有效，不增加感染率，是一种理想的判断方法，更适合初学者。克氏针定位法，需额外增加创伤，延长手术时间，增加出血[19]。相比之下本研究的方法更有优势。

总之，股骨头坏死及DDH患者在行人工髋关节置换手术时，为使双下肢等长，术者应在术前准备、术中测量、术中试验等多个环节做好工作，特别是术中测量的方法最为重要。本研究显示，拉线定位测量法明显优于多项体表标志测量法（P＜0.05），且拉线测量法操作简单有效，值得在临床中推广应用。