陈旧性宫外孕表现为巨大盆腔包块的MRI诊断2例

路 涛，蒲 红，陈光文

（四川省医学科学院 四川省人民医院放射科，四川 成都 610072）

输卵管妊娠，是异位妊娠中最常见的一种。输卵管妊娠流产或破裂后，若出现逐渐停止，胚胎死亡，被血块包裹形成盆腔血肿，血肿与周围组织粘连、机化，称为“陈旧性宫外孕”。陈旧性宫外孕的临床症状和体征均不典型，表现为巨大盆腔包块者少见，出现双侧输卵管扩张、积血者更为少见。本文报道了2例陈旧性宫外孕病例出现上述少见表现，并结合文献探讨其影像学特征，以提高对本病的认识。

病例例1，女，24岁，因体检彩超发现盆腔包块10多天入院。孕1产1，5年前顺产，平时月经正常，痛经9年，无明显加重，10天前体检发现盆腔包块，无月经改变，无畏寒、发热，无尿频、尿急，无肛门坠胀。查体：子宫前位，正常大小，无压痛，子宫后方偏右侧附件扪及一9 cm×9 cm大小包块，质中，轻压痛，活动差。实验室检查：尿及血清HCG均为阴性。彩超（图1a）示子宫右侧及后方探及一大小约11.7cm×7cm形态不规则低回声团块，团块内均可见无回声区，左侧附件查见一大小约4.8 cm×4.7 cm囊实性混合团块，边界清晰。MRI（图1b～1d）示双侧输卵管迂曲、扩张，内见混杂短 T1长T2信号聚集，右侧输卵管内见长T1短T2信号结节影，右侧输卵管在子宫直肠陷凹区形成大小约8.1 cm×7.6 cm团块，边界清晰，其内信号不均，见片状短T1长T2、长T1稍长T2信号影，其壁见双层结构，外层呈长T1短T2信号，内壁呈短T1等T2信号，增强后其壁中度强化，其内结节影未见强化。子宫受压前移，子宫左侧壁见一长T1稍短T2信号结节影，边界不清，大小约2.5 cm×2.1 cm，其内见长T1长T2信号影。盆腔内见少量短T1长T2信号影。双侧腹股沟淋巴结显示。考虑：①右侧输卵管异位妊娠？子宫内膜异位？②子宫左侧壁肌瘤伴出血。③盆腔少量积血。④双侧腹股沟淋巴结显示。术中见腹膜水肿增厚，子宫正常大小，表面布满陈旧性机化出血，子宫直肠陷凹陈旧性机化血凝块500 g，子宫后壁与双侧附件、大网膜粘连，整个右侧输卵管迂曲、粘连于子宫后方、充血水肿，右侧输卵管壶腹部至伞部内约有6 cm×3 cm×2 cm大小包块，质硬，右侧输尿管系膜处直径约1.5 cm大小囊肿，右侧卵巢正常。左侧输卵管充血水肿明显，管径增粗约3 cm，内未扪及明显组织，左侧卵巢未见明显异常。行右侧输卵管开窗术+右侧输尿管系膜囊肿摘除+病灶清除术，术中及术后病理诊断：右侧输卵管陈旧性宫外孕，右侧输尿管系膜囊肿。术后予预防感染，对症治疗，无特殊不适，痊愈出院。

图1a～1d 例1 MRI图像。图1a：轴位T2WI压脂图像。图1b：矢状位T2WI压脂图像。图1c：冠状位T2WI图像。图1d：冠状位增强T1WI图像。显示子宫直肠陷凹区混杂信号肿块影，其壁见双层结构，双侧输卵管迂曲、扩张（细箭头），内见混杂短T1长T2信号聚集，右侧输卵管内见长T1短T2信号结节（向上粗箭头），增强后肿块壁中度强化，其内结节影未见强化。

例2，女，41岁，因“皮埋避孕后月经紊乱4年，腰骶部胀痛、发热15天，自行扪及腹部包块3天”入院。孕2产2，均为顺产，自行扪及下腹部包块，质硬，稍有压痛，伴腹坠胀感，大便干结，无头晕、乏力，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛。查体：子宫及附件位置、大小扪及不清，扪及盆腔巨大包块，平脐，边界清楚，轻压痛，位于盆腔右侧，活动度差。实验室检查：尿及血清HCG均为阴性。彩超（图2a）示子宫前方盆腔内探及一巨大稍弱杂乱回声团块，大小约27 cm×7.3 cm×11.6 cm，边界清楚，形态不规则，部分可见包膜，团块内未见明显血流信号，周边可见点状血流信号。双侧卵巢未见显示。盆腔少量积液。MRI（图2b～2d）示盆腔内子宫前方旁见大小约8.2 cm×14.4 cm×10.6 cm混杂信号肿块影，内见条、片状稍长T1稍长T2信号，散在斑片状高、低信号，其壁见双层结构，壁外层呈长T1短T2信号，内层可见不连续短T1长T2信号，病灶局部软组织呈新月形增厚，双侧输卵管迂曲、扩张，其内见短T1长T2信号影，右侧输卵管内见乳突状局限性突出长T1短T2信号结节影，增强扫描，病灶内呈不均匀斑片状强化，壁呈环形强化。双侧附件区见多发大小不等囊状高信号影。子宫受压、推移，膀胱受压、缩小。子宫直肠陷凹见片状高信号影，最厚处约2 cm。盆腔内未见肿大淋巴结影。诊断为：①盆腔内异位妊娠可能；②子宫直肠陷凹少量积血。术中见：进腹后见盆腔一巨大包块，大小上至脐部，略偏至盆腔右侧，张力大，包块与大网膜、肠管、膀胱、腹膜广泛粘连、水肿，钝性分粘，包块破裂，内含约500 mL陈旧性血凝块，部分机化，清除血凝块后见包块壁厚、质朽、水肿，包块缩小后见粘连于子宫及右侧附件上方，子宫大小正常。双侧附件与子宫侧壁、腹壁、大网膜、肠管粘连致密，无正常解剖形态，清除血凝块，检查分离粘连部位，行盆腔分粘术+右侧附件区陈旧性血块清除术+腹腔引流术，术中及术后病理诊断：右侧输卵管陈旧性宫外孕伴感染，盆腔粘连。

图2a～2d 例2 MRI图像。图2a：轴位T2WI压脂图像。图2b：矢状位T2WI压脂图像。图2c：冠状位T2WI图像。图2d：冠状位增强T1WI图像。显示子宫前方旁混杂信号肿块影，其壁见双层结构（三角形），病灶局部软组织呈新月形增厚，双侧输卵管迂曲、扩张，内见混杂短T1长T2信号聚集（细箭头），右侧输卵管内见长T1短T2信号结节（向上粗箭头），增强后肿块壁中度强化，其内结节影未见强化。

讨论宫外孕，又称异位妊娠，是妇产科常见的急腹症之一，近年来。随着慢性盆腔炎及辅助生殖技术应用的逐渐增多，异位妊娠的发病率也逐渐上升。异位妊娠的发病率约为1%～2%，发生死亡的病例约占7.03%[1]，其中输卵管妊娠约占异位妊娠的95%左右[2]。由于输卵管黏膜不能形成完整的蜕膜层，孕卵直接侵蚀输卵管肌层，绒毛侵及肌层微血管，引起局部出血，妊娠到6～12周时，由于输卵管壁薄弱，腔狭小，不适合胎儿生长发育，必将引起输卵管妊娠流产或破裂，流产或破裂后的孕卵如死亡，经过较长时间的反复内出血，血块机化变硬，且与周围组织器官粘连，在子宫一侧形成混合性包块，称为陈旧性宫外孕。温凯辉等[3]报道陈旧性宫外孕占异位妊娠的15.31%，术前误诊率为11.96%。

陈旧性宫外孕的临床表现与急性异位妊娠的表现类似，如停经、腹痛、异常阴道流血，然而陈旧性宫外孕的临床表现较轻、症状更隐蔽，症状持续时间可较长，腹痛发生较缓慢，停经时间也可更长。可表现为查体或超声检查反复发现盆腔包块，妇科检查时可扪及下腹部压痛，并可扪及质实的肿物，由于纤维组织包裹、机化，肿物质地较硬，边界不光滑；若包块与子宫紧密粘连，则活动度差，检查时不易与子宫分开。临床上，后穹窿穿刺虽可明确盆腔内有无积血，但不能评估腹腔内出血量多少，有时由于局部血凝块形成或子宫直肠陷凹粘连，可能抽不出血液，且该检查为有创性检查，部分患者不能接受。陈旧性宫外孕患者尿HCG多为弱阳性，血清HCG往往较低，甚至正常，但尿、血清HCG也可均为阴性。因此，过度依赖实验室结果，会导致本病误诊。本文病例1为青年女性，无任何自觉症状，为体检彩超发现盆腔包块就诊，妇科检查子宫后方偏右侧附件可扪及肿块，无任何症状的陈旧性宫外孕极为少见，且该例患者血、尿HCG均为阴性，临床诊断更为困难；本文病例2为中年女性，月经紊乱多年，有腰骶部胀痛、发热，自己可扪及腹部包块，但血、尿HCG均为阴性，仍不易作为正确诊断。

陈旧性宫外孕的影像学检查包括超声、CT和MRI。超声（彩超及经阴道超声）是本病的首选检查方法，阴道超声较腹部彩超更为敏感，但超声对本病的诊断无特异性，均表现为盆腔内混合性包块，盆腔内少或无液性暗区，如一侧附件区探及包块，包块内见卵黄囊或胚芽（伴或不伴血管搏动）即可确诊[4]。但陈旧性宫外孕破裂后由于妊囊破裂，反复出血，出血灶掩盖卵黄囊或胚芽，超声漏诊率高达50%[5]。本文2例患者彩超检查均可探及盆腔巨大包块及其位置、大小、形态及周围情况，但无法进行确诊。超声对本病的诊断还需与盆腔炎性包块、平滑肌瘤、子宫内膜瘤、复杂卵巢囊肿和卵巢肿瘤进行鉴别。CT与超声比较，在显示腹腔内残留肿块的形态结构、妊娠囊残腔以及腹腔内积血的多少等方面均优于超声。陈旧性宫外孕的CT征象包括：①妊囊影，其内富含羊水呈低密度，合并出血呈稍高密度，增强后无强化，湖心岛征及火环征的妊囊影是CT平扫诊断陈旧性宫外孕的特异性征象[6]。妊囊壁平扫呈低密度，可延迟强化；②胚芽影及增粗的供血动脉，动脉期见异常强化的小结节胚芽及供血动脉；③盆腔附件区混合性肿块，密度不均，边界不清；④盆腔积血；⑤子宫肌层增厚。陈旧性宫外孕的MRI表现有一定特征，袁飞等[7]报道过2例病例。

本文2例陈旧性宫外孕MRI表现具有以下特征：①盆腔内混杂信号包块，其内可见长T1长T2信号及短T1长T2信号，代表妊囊及其内出血；②妊囊壁可分为双层结构，外壁呈长T1短T2信号，内层可为连续或不连续短T1长T2信号；③包块内可见局部新月形增厚的软组织及乳突状局限突出结节影；④增强后妊囊壁强化，包块内囊性成分不强化；⑤盆腔积血。本文2例病例与以往陈旧性宫外孕的影像表现不同之处主要为：①盆腔内巨大混杂信号包块，以往报道的陈旧性宫外孕多为附件区一侧混杂密度肿块影。输卵管妊娠流产或破裂后，由于反复的内出血、孕卵死亡，内出血停止，血块机化变硬，与周围组织粘连，则形成一混杂密度肿块，若时间足够长，该肿块可较大，表现为盆腔内巨大肿块，而不仅仅局限于一侧附件区；②本文2例病例均可见双侧输卵管迂曲、扩张、积血，而以往报道的陈旧性宫外孕多为病变侧输尿管扩张、积血。分析对侧输卵管扩张由于炎性反应，输卵管充血、水肿，血管壁通透性增加，也可导致大量渗血；或者一侧输卵管妊娠流产后，盆腔长期慢性炎症，子宫可发生宫腔粘连，输卵管内的血液可被挤入对侧输卵管，造成对侧输卵管的积血。

综上所述，陈旧性宫外孕的临床表现及影像表现均可不典型，本文表现为盆腔巨大包块、双侧输卵管扩张、积血者非常少见。陈旧性宫外孕的MRI表现有一定特征性但例数较少，仍需进一步研究。