不同血糖水平对急性心肌梗死患者急诊冠状动脉介入术后心肌灌注及预后的影响

陈冬生 栾献亭

【摘要】 目的 探讨不同血糖水平对急性心肌梗死（AMI）患者急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）后心肌灌注及预后的影响。方法 选择100例非糖尿病AMI患者按不同血糖水平进行分组，分为正常组47例、偏高组33例、极高组20例，比较各组PCI术后1 h心电图ST段回落、T波倒置、PCI术后TIMI心肌灌注分级和左心室射血分数（LVEF）及PCI术后30 d内心血管事件发生情况。结果 随着入院随机血糖的升高，正常组、偏高组、极高组PCI术后1 h心电图ST段迅速下降的比例依次降低（P<0.01），T波倒置的比例也依次逐渐降低（P<0.05）。随血糖的升高，正常组、偏高组、极高组PCI术后TIMI心肌灌注分级为0～1级构成比依次逐渐升高，而2～3级构成比依次下降（P<0.01）。三组术后30 d LVEF均较同组术前明显升高，但正常組升高程度明显大于血糖偏高组和极高组（P<0.01）。随血糖的升高，正常组、偏高组、极高组PCI术后30 d内主要心血管事件总发生率及病死率依次升高（P<0.05）。结论 应激性血糖升高会对AMI患者PCI术后心肌灌注及预后造成不良影响。

【关键词】 急性心肌梗死；冠状动脉介入术；心肌灌注；应激性血糖

中图分类号：R542.2+2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.03.015

【Abstract】 Objective To investigate the effects of different blood glucose levels on myocardial perfusion and prognosis in patients with acute myocardial infarction（AMI） after acute percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods 100 patients with non-diabetic AMI were divided into normal group（n=47），high group（n=33） and extremely high group（n=20） according to different blood glucose levels.ECG ST segment fall，T wave inversion 1 hour after PCI，TIMI myocardial perfusion grading and left ventricular ejection fraction（LVEF） after PCI as well as the occurrence of cardiovascular events at 30 days after PCI were compared among the three groups.Results With the increase of random blood glucose in admission，the proportion of rapid fall of ECG ST segment 1 hour after PCI in the normal group，the high group and the extremely high group decreased in turn（P<0.01），so did the proportion of T wave inversion（P<0.05）.With the increase of blood glucose，the ratio of TIMI myocardial perfusion graded 0 to 1 in the normal group，the high group and the extremely high group after PCI gradually increased，while the ratio of TIMI myocardial perfusion graded 2 to 3 decreased in turn（P<0.01）.30 days after operation，the LVEF in the three groups were significantly higher than those of the same group before operation，but the increase of the normal group was significantly higher than that of the high group and the extremely high group（P<0.01）.With the increase of blood glucose，the total incidence and mortality of major cardiovascular events in the normal group，the high group and the extremely high group increased in turn within 30 days after PCI（P<0.05）.Conclusion Stress hyperglycemia can cause adverse effects on myocardial perfusion and prognosis in AMI patients after PCI.

【Key words】 AMI；PCI；myocardial perfusion；tress blood glucose

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者常出现应激性血糖升高。非糖尿病AMI患者的预后与其早期的血糖升高有关[1]，早期血糖应激性升高可能会对急诊经皮冠状动脉介入术（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）术后心肌灌注及预后产生不良影响。本研究对在我科行PCI术的100例非糖尿病AMI患者按不同血糖水平进行分组比较，以探讨应激性血糖升高对AMI患者行PCI术后心肌灌注及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月至2017年6月我院收治的100例急性心肌梗死病人，均符合急性心肌梗死诊断与治疗指南（2001版）[2]的诊断标准。排除标准：①有糖尿病病史者；②住院期间确诊伴有糖尿病者。上述病人均在发病后12 h内行急诊PCI，根据入院首诊随机血糖（RBS）水平分为正常组47例，RBS<7.8 mmol/L；其中男36例，女11例；平均年龄（62.7±11.3）岁；梗死部位：前壁30例，下壁8例，后壁9例；疾病史：高血压10例，高血脂2例，脑血管疾病2例；吸烟9例；发病至PCI时间（6.6±3.5） h。偏高组33例，7.8 mmol/L≤RBS≤11.1 mmol/L；其中男24例，女9例；平均年龄（61.2±10.8）岁；梗死部位：前壁19例，下壁8例，后壁6例；疾病史：高血壓7例，高血脂1例，脑血管疾病1例；吸烟5例；发病至PCI时间（5.8±4.4） h。极高组20例，RBS>11.1 mmol/L；其中男15例，女5例；平均年龄（63.1±13.4）岁；梗死部位：前壁12例，下壁5例，后壁3例；疾病史：高血压4例，高血脂1例，脑血管疾病1例；吸烟2例；发病至PCI时间（6.4±3.3） h。三组性别、病史等一般情况比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

采用常规PCI治疗，当血管狭窄≥50%则进行心梗相关血管干预。术前口服氯吡格雷、肠溶阿司匹林各0.3 g，术中经鞘管注入肝素6000 IU，为维持激活凝血时间在250～300 s内，需根据手术时间加注肝素，每延长1 h加注3000 IU。PCI成功判断：残余狭窄<50%，动脉血流TIMI分级2～3级。

1.2.2 心电图检查

患者入院时、PCI术后1 h行心电图检查，测量ST段回落幅度。ST段持续抬高指ST段回落<50%；ST段迅速下降指ST段回落≥50%；T波倒置是指PCI术后ST段抬高的导联出现相反的T波，且振幅≥1 mm。

1.2.3 PCI术后TIMI心肌灌注分级检测

PCI术后进行冠脉造影，根据Gibson等[3]建议的方法分级：0级为无心肌充盈显影，无排空；1级为心肌充盈显影、排空均缓慢，排空速度慢于充盈速度；2级为心肌充盈显影、排空均缓慢，排空速度略慢于充盈速度；3级为心肌充盈显影与排空均正常。

1.2.4 超声心动图检查

术前及术后30 d时行超声心动图检查左心室射血分数（LVEF）。

1.3 观察指标

观察术后三组PCI术后1 h心电图ST段回落、T波倒置、PCI术后TIMI心肌灌注分级情况；PCI术后30 d内心血管事件发生情况：心源性死亡、非致死性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术、靶血管再血管化等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 PCI术后1 h心电图ST段迅速下降及T波倒置情况

随着入院随机血糖的升高，正常组、偏高组、极高组PCI术后1 h心电图ST段迅速下降的比例依次显著降低（P<0.01），T波倒置的比例也依次逐渐降低（P<0.05）。见表1。

2.2 三组TIMI心肌灌注分级及LVEF情况

随血糖的升高，正常组、偏高组、极高组PCI术后TIMI心肌灌注分级为0～1级构成比依次逐渐升高，而2～3级构成比依次逐渐下降（P<0.05）。术前三组LVEF比较差异无统计学意义（P>0.05），术后30 d三组LVEF均较同组术前明显升高，但正常组升高幅度明显大于血糖偏高组和极高组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3 三组术后30 d内主要心血管事件发生情况

三组术后30 d内心源性死亡、非致死性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术、靶血管再血管化的比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。随血糖的升高，正常组、偏高组、极高组PCI术后30 d内主要心血管事件总发生率及病死率依次逐渐升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 非糖尿病AMI发作时血糖升高的可能机制

非糖尿病AMI发作时常出现血糖迅速升高，这种急性血糖升高会导致机体出现多器官功能损害、病死率增加等不良预后[4]。而这种应激性的血糖升高可能与患者年龄、性别、Killips分级≥2级密切相关[5]，由于心肌梗死面积的扩大，心肌收缩功能降低，最终导致心脏LVEF的下降。AMI后血糖水平升高可能会发生以下机制：（1）引起胰岛素分泌相对缺乏，脂肪酸分解加速，增加了血浆中的游离脂肪酸，使受损心肌耗氧加剧，减弱了收缩力，同时会刺激β-受体而使心肌细胞膜内外Ca2+水平失衡，诱发心律失常[6]。（2）加剧炎症反应，而炎症反应是导致血栓形成的重要原因之一，可增加促凝因子。（3）增强了血小板黏附、聚集能力，而机体抗凝血功能降低，增加了血液黏稠度，微循环障碍加剧，加重心肌缺血，梗死面积扩大，心功能进一步降低。（4）可增加左心室舒张末期容量，加重左心室重构，降低了心脏功能。

3.2 应激性血糖升高对AMI行PCI术后心肌灌注的影响

ST段的回落程度、T波的早期倒置是反映心肌再灌注状态的重要指标，与心肌挽救程度及预后密切相关[7]。本研究中血糖极高组ST段的回落程度、T波的早期倒置的患者比例明显低于正常组，随血糖水平的下降这种比例呈升高趋势，表明AMI患者应激性血糖升高更易影响PCI术后血流灌注，导致微循环灌注不良，使心功能下降，这个结果与冠脉造影反映的结果相一致。本研究发现，随着血糖的升高，正常组、偏高组、极高组PCI术后TIMI心肌灌注分级为0～1级构成比依次逐渐升高，而2～3级构成比依次逐渐下降。术后30 d三组LVEF均较同组术前明显升高，但正常组升高幅度明显大于血糖偏高组和极高组，提示应激性血糖水平升高会明显影响AMI患者PCI术后血流灌注及心脏功能。这可能原因是[8～9]：（1）血糖升高可致血管内皮细胞损伤，出现肿胀、突出等现象，从而影响心肌灌注和心脏功能。（2）缩短血浆纤维蛋白原（FIB）半衰期，增加细胞间黏附因子的表达，促进微血栓形成，影响血流灌注。（3）激活血小板，促进微血栓形成，增加血循环中缩血管物质水平，引起微血管收缩，影响微循环灌注。

3.3 应激性血糖升高对AMI行PCI术预后的影响

由于应激性血糖升高可影响AMI患者PCI术后的心肌灌注和心功能，从而影响其预后。李韶南等[9]研究指出，血糖升高的AMI患者行PCI术置入支架总数比例以及远期心脏事件发生率明显高于血糖正常的AMI患者。本研究结果显示，血糖极高組30 d病死率、心血管事件发生率高于血糖正常组和偏高组，且随着血糖下降而降低，提示虽然PCI术后早期改善了心肌再灌注，但并未改变应激性血糖升高对心肌已造成的损害，因此增加了AMI患者的病死率及心血管不良事件发生率。

综上所述，应激性血糖升高会对AMI患者PCI术后心肌灌注及预后造成不良影响，如何有效控制应激性血糖水平，降低心肌细胞的损害，改善AMI患者的预后，是值得我们深入研究的课题。

参 考 文 献

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