PBL教学在泌尿外科实习带教中的效果分析

薛玉泉 种铁

PBL（problem-based learning）又称以问题为导向的教学方法，是以学生为中心的教育方式。于上世纪60年代产生于加拿大麦克马斯特大学医学院，80年代后期在北美获得了较快的发展，目前已成为国际上较流行的一种教学方法[1-2]。PBL医学教育是我国医学教育改革探索的新方向，西安交通大学医学部从2005年开始在基础部开展PBL医学教育模式的试验和改革，并逐渐在三所附属医院内推广。医学教育分为学校教育和临床实习两个阶段，学校教育阶段以掌握专业知识为目的，而临床实习阶段以学习如何解决临床实际问题为目的。临床实习阶段是医学生将课堂知识与临床实践结合的阶段，也是其走向临床工作前的最后学习环节[3]。实习效果的优劣将直接影响该医师今后的临床工作能力。为提高实习医师临床工作能力，并改进实习带教效果，我科室于2015年3月—2017年3月开始开展PBL教学探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年3 月—2017年3月共带教实习医师2届实习医师，28期，每期5～7名实习医师，共166人，其中，五年制本科实习医师125名，七年制和八年制实习医师41名。

1.2 研究方法

所有实习医师由主管实习带教的医师统一管理，主管教学的医师为由多年泌尿外科工作及带教经验的副主任医师担任。科室根据教学大纲要求，制定的泌尿外科实习课表，并制定统一的出科考试题库。

我院泌尿外科实习时间为3周：第1周采用传统实习带教方式，带教老师带领实习医师管理本组患者，要求实习医师根据所管患者，针对性地掌握该疾病基础知识，包括病史询问，病例书写，诊疗方案，并参与换药，手术等基本技能操作，每周组织2次统一的实习讲座，促进实习医师将课堂知识与临床工作相结合；第2、3周采用PBL教学方式，第2周，由主管实习的带教老师，选取本科室典型病例，组织所有实习医师通过询问病史、查体、复习课本知识、查阅文献，并在组内进行讨论后，对这1病例的诊断、鉴别诊断及诊疗方案提出自己的意见，每次讨论2个典型病例；第3周由主管实习的带教老师组织实习医师对问题进行讨论和总结，并对该疾病当前研究进展进行讲解，时长一般为40 min～1 h。2周时间，共组织5次PBL教学讨论，共讨论10个泌尿外科常见疾病的诊疗方案。除此之外，科室每周三下午1次教学查房讲座。

1.3 评价方法

实习结束后，所有实习医师参加教学课组织的统一出科考试，实习医师填写教学评价及改进意见表，对比传统实习教学方式与PBL教学方式对于掌握理论知识效果，提高临床实践能力效果，提高理论与实践相结合能力效果，提高团队协作能力效果，掌握最新科研动态效果等五个方面进行自我打分，每项0～10分；对比2种教学方式，选择自己喜欢的教学方式；最后提出改进意见。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实习结束后，共收回教学评价及改进意见表127份，其中五年制本科实习医生问卷86份，七年制和八年制实习医师问卷41份，未收回39份主要是每年10—12月，五年制实习医师学生参加考研辅导，不能按期完成泌尿外科实习工作。

2.1 实习医师认为何种教学方式效果更优

结果显示：认为在提高实践能力效果、理论与实践结合效果、提高团队协作能力效果、掌握最新科研动态效果及整体评价方面，PBL教学效果更优的教师比例高于传统教学，差异具有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 实习医师认为何种教学方式效果更优（n）

2.2 实习医师对于两种教学方法评分比较

结果显示：PBL教学在提高实践能力效果、理论与实践结合效果、提高团队协作能力效果、掌握最新科研动态效果及整体评价方面教评分均高于传统教学，差异具有统计学意义（P＜0.001）。掌握理论知识效果方面，传统教学方式评分高于PBL教学方式，但组间比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 实习医师对于两种教学方法评分（±s，分）

表2 实习医师对于两种教学方法评分（±s，分）

注：与传统教学相比，#P＜0.001

项目 传统教学（0～10分） PBL教学（0～10分）掌握理论知识效果 8.04±0.93 7.76±1.21提高实践能力效果 5.38±1.04 8.02±0.99#理论与实践结合效果 5.65±1.19 7.87±1.11#提高团队协作能力效果 5.43±0.95 8.00±0.89#掌握最新科研动态效果 5.05±0.99 7.93±0.81#

2.3 五年制和七、八年制实习医师对于两种教学方法效果评价

结果显示：在掌握理论知识方面认为传统方法更优的五年制实习医师比例高于七、八年制，差异具有统计学意义（P＜0.01）；在整体评价方面，认为PBL教学更有优的五年制实习医师比例低于七、八年制，差异具有统计学意义（P＜0.01）。五年制及七、八年制实习医师对两种教学方法效果的评价。见表3。

127份问卷中，更倾向于接受传统教学方式的人数为45人，更倾向于结果PBL教学方式的为82人；组间对比，差异具有统计学意义（P＜0.001）。

表3 五年制和七、八年制实习医师对于两种教学方法效果评价（n）

对于教学方式意见中，实习医师提出最多的意见是希望提高实习医生在实际临床工作中的参与度，而不是过多的临床文件书写工作。

3 讨论

PBL教学法以问题为导向，运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的能力为教学目标[4-5]。在实践中，以具体患者及疾病为先导，以解决患者疾病诊疗问题为基础，以实习医师通过主动查阅教案、文献为主要学习方式，带教老师组织讨论并总结点评，培养实习医师解决临床实际问题的能力[6-7]。

喜欢传统教学方式的实习医师主要为五年制实习医师，分析原因如下：目前医学教育中，研究生入学考试仍主要以理论笔试成绩为主，毕业招聘也以理论知识成绩为主要评价项目，而传统教学方法以理论知识传授为主，且偏向于应试教育，正切合了五年制实习医师对于获得较高理论笔试成绩的心理需求，且五年制实习医师临床实习与考研准备时间存在冲突，因此相比与七年制和八年制实习医师，更多的五年制实习医师偏向于选择传统教学方式[8-10]；而七年制和八年制实习医师，实习期间不存在考研压力，更注重于临床实践能力培养，且掌握理论知识能力相对较强，因此更偏向于PBL教学方式[11-12]。

不足之处：本课题仅研究了实习医师在泌尿外科实习阶段对于PBL的接受度，PBL教学是否能带来实习医生最终临床功能能力的提高，目前仍难以评价；实习医师考研及毕业考试仍以理论试题，笔试为准，仅能考察实习医师对于理论知识的掌握程度，而PBL教学方式对于提高临床思维能力的效果难以通过3周实习时间进行考察，其所产生的长期效果尚需在今后实习医师临床工作中去验证。