右美托咪定在非体外循环冠状动脉旁路移植术中的应用

刘聪霞 李华平 王亚林

术后认知功能障碍（POCD）是一种麻醉手术并发症，一般患者术前并无精神异常，在术后出现大脑功能活动紊乱等；主要临床表现为学习、认知、意识、记忆、定向及精神运动行为等发面发生障碍；一般术后1～7 d发作，可持续数周、数月乃至终生；具有暂时性、波动性及可逆性的特点；当患者持续时间较长是可能发生焦虑、精神错乱、记忆受损及人格改变等。心脏手术POCD的发生率较高，而右美托咪定具有保护神经元的作用[1-3]。笔者观察了OPCABG中应用右美托咪定对于患者血流动力学以及认知功能的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月—2017年10月我院80例OPCABG患者作为研究对象。纳入标准：简易智力量表得分≥23分；左室射血分数＞35%；择期手术病例；ASA麻醉分级Ⅱ～Ⅲ级；心功能Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：严重瓣膜功能障碍；缓慢性心律失常；严重的糖尿病、中枢神经系统、精神疾病者。将所有患者随机分成观察组和对照组，每组各40例；对照组中，男22例，女18例；平均年龄（57.26±6.35）岁；文化水平：小学及以下/初中/高中/大专及以上（11∶16∶10∶3）；观察组中，男25例，女15例；平均年龄（56.63±4.38）岁；文化水平：小学及以下/初中/高中/大专及以上（9∶15∶12∶4）；两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入室前30 min肌注10 mg吗啡。入室后面罩吸氧，常规桡动脉穿刺置管，进行有创动脉压、心电图、血氧饱和度监测；监测脑电双频指数。观察组先经静脉10 min输注右美托咪定1 μg/kg，再静脉滴注右美托咪定0.5～0.7 μg/（kg·h）至手术完成；对照组给予等量的生理盐水。局麻下穿刺右颈内静脉，留置导管并监测血流动力学指标。缓慢注射咪达唑仑0.05 mg/kg、利多卡因1.5 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼1 μg/kg和哌库溴铵0.1 mg/kg进行麻醉诱导。气管内插管机械通气，O2浓度60%，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率10～12次/分，吸/呼比为1∶2，维持呼末二氧化碳分压在35～45 mmHg，脑电双频指数45～60。麻醉维持给予七氟醚1.0～1.3最小肺泡浓度吸入，泵注1%丙泊酚注射液2 mg/（kg·h），在开胸、血管吻合和关胸时，若血压值升高20%即给予舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg，哌库溴铵维持量。术中泵注去甲肾上腺素[0.02～0.04 μg/（kg·h）]、利多卡因 [3 ～ 6 μg/（kg·h）]、硝酸异山梨酯[0.2 ～ 0.4 μg/（kg·h）]等保持血流动力学指标的稳定。

1.3 观察项目及评判标准

于术前1天和术后7天采用简易精神状态量表和韦氏成人记忆及智力量表对患者进行认知功能测试[4]。分别于各时间点记录各项血流动力学指标。T0（入室后），T1（药物输注10 min），T2（气管插管后），T3（锯胸骨时），T4（吻合前降支时），T5（吻合左旋支或对角支时），T6（吻合右冠状动脉或后降支时），T7（血管吻合完毕后15 min），T8（术毕），T9（术后6 h），T10（拔出气管导管后）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

对照组多个时间点心率（HR）、平均动脉压（MAP）发生显著变化，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，观察组多个时间点HR、MAP显著下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。对照组POCD发生率32.5%，高于观察组的7.5%，差异具有统计学意义（χ2=7.812 5，P＜0.01）。

3 讨论

中枢系统炎症反应对POCD的发生起着重要的作用，其中白细胞介素、肿瘤坏死因子等细胞炎性因子与认知功能密切相关[5-6]。经过动物实验及临床试验均证实，实验对象在经历POCD时均会不同程度的出现循环系统中炎症因子（肿瘤坏死因子α、白细胞介素6，白细胞介素1β）及中枢神经炎症因子的表达上调；这些炎症因袭作用于机体，导致tau蛋白被过度磷酸化，松二促进淀粉样蛋白的聚集，过度激活小胶质细胞，进而引发神经毒性物质的释放；改变机体神经递质的正常传递及突触的可塑性；最终引发POCD[7-9]。

临床研究[10]表明右美托咪定是一种新型的α2-受体激动剂，具有高效的选择性；有明显抑制炎性反应的作用，其可减少多种炎性因子的表达，但是对患者的呼吸功能没有抑制作用；从而降低患者POCD的发生率。右美托咪定还通过与α2A肾上腺能受体结合产生神经保护作用，抑制儿茶酚胺的释放，改善缺血区域血流灌注，调节神经元细胞凋亡。因此，右美托咪定被广泛应用于麻醉重症监护领域[11-12]。

本研究结果表明，静脉输注右美托咪定有利于稳定OPCABG患者围术期血流动力学，降低POCD的发生率，观察组POCD发生率低于对照组。证明右美托咪定有利于患者术后的恢复，但其对远期认知功能的影响及其作用机制尚有待进一步深入研究。

表1 不同时点两组患者血流动力学及心功能指标对比（±s，n=40）

表1 不同时点两组患者血流动力学及心功能指标对比（±s，n=40）

注：与对照组相比，＊P＜0.05；与本组T0时相比，#P＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（次 /分） 观察组 67.55±6.53 52.37±4.58＊# 55.24±4.61＊# 65.07±5.71＊# 67.57±3.76＊# 63.35±6.72＊#对照组 68.43±7.68 64.45±4.81 77.51±6.35# 79.24±6.48# 74.83±5.24# 70.54±4.33 MAP（mmHg） 观察组 80.27±4.41 72.65±4.61＊ 74.54±4.38＊ 74.01±5.32＊ 72.15±4.36 67.54±5.45＊对照组 80.74±4.57 78.92±1.46 83.61±5.22# 82.45±5.72# 76.82±6.05 71.39±6.58#CVP（cm H2O） 观察组 9.15±2.06 10.26±2.20 10.64±3.17 11.02±2.74 10.87±3.58 12.43±4.15#对照组 9.28±2.33 10.58±2.11 10.55±3.42 11.56±2.83 10.63±2.94 13.13±3.82#CI [L/（min·m2）]观察组 2.61±0.74 2.73±0.70 2.70±0.58 2.69±0.39 2.71±0.57 2.66±0.34对照组 2.72±0.65 2.70±0.72 2.73±0.53 2.64±0.41 2.68±0.60 2.67±0.52指标 组别 T6 T7 T8 T9 T10 HR（次 /分） 观察组 67.27±3.87＊ 59.42±4.58＊# 60.41±5.37＊# 65.04±4.57＊ 64.83±5.54＊对照组 70.25±7.36 67.39±5.53 69.44±5.64 69.26±4.61 75.37±6.09#MAP（mmHg） 观察组 76.37±7.28＊ 75.29±3.48＊ 75.44±3.65＊ 75.81±4.67＊ 78.63±5.64＊对照组 79.41±5.52 78.83±5.41 78.19±5.61 79.32±5.64 83.17±6.63#CVP（cm H2O） 观察组 13.54±4.61# 11.52±2.63 10.76±3.64 9.95±2.94 9.45±2.84对照组 13.99±4.17# 11.81±2.58 10.13±3.35 9.85±2.14 9.13±3.22 CI [L/（min·m2）]观察组 2.60±0.49 2.72±0.66 3.08±0.69# 2.94±0.56# 3.13±0.59#对照组 2.67±0.52 2.74±0.57 3.11±0.75# 2.98±0.63# 3.02±0.55#