关节镜下治疗肩峰下撞击综合征

吴 亮，匡文忠

(池州市人民医院 关节外科，安徽 池州 247000)

肩峰下撞击综合征是临床常见的致肩关节痛和活动障碍的疾患。2015年5月～2017年5月我科对经过严格保守治疗疗效欠佳的26例肩峰下撞击综合征的患者，采取关节镜下前肩峰成形术治疗，经长期随访后发现效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例患者中男16例，女10例，年龄42～64岁，中位年龄53岁。病程8～21个月。26例患者中，左肩 15 例，右肩 11例。本组所有病例术前均经过3个月及以上的保守治疗，包括休息、理疗，口服NSAIDs类药物以及封闭治疗等，因疗效欠佳，症状逐渐加重，故采用关节镜下前肩峰成形术治疗。体格检查：26例均存在Neer 撞击征阳性，有19 例Hawkins 撞击征阳性，18 例疼痛弧征阳性，12 例Jobe 试验征阳性。按照Bigliani 肩峰形态分型：平坦型肩峰5例，弧型肩峰12 例，钩型肩峰9 例。26例病患均在术前行冈上肌出口位X 线片和肩关节磁共振检查，部分患者冈上肌肌力较差。按照Neer分期：Ⅰ期 4例，Ⅱ期 15例，Ⅲ期7 例。术前UCLA评分(the rating scale of the University of Califonia at Los Angeles)平均得分为(14.8±5.2)分。

1.2 手术方法

1.2.1 手术步骤 本组26例患者均采取气管插管全麻，健侧卧位，肩关节外展30°、前屈15°行皮肤牵引体位，牵引质量4～6 kg；术前先用手术笔画出肩外侧解剖构造，包括肩峰前后缘、锁骨、喙突、肩脊及肩锁关节。将少量等渗盐水注入关节腔内，先由后方“软点”(即后肩峰角内侧1 cm,下方2 cm处)做小切口进入，穿过肌肉进入肱盂关节内，探查关节腔内状况，并做相应处理后，再将镜头退出关节囊，朝前上方插入，顶住后肩峰下骨嵴，由其下缘进入肩峰下腔。如见肩峰下滑囊发炎或粘连，则可先由外侧入路(约在肩峰前角向后2 cm,向外3 cm处，位于锁骨后缘向外侧的延长线上)做一小切口，用等离子射频消融和刨刀清理切除肩峰下滑囊。肩峰下滑囊清除后，向前上方看，确定指标性构造：喙肩韧带及下方覆盖着磨损组织的肩峰下缘。如果无法分辨，则可以由皮肤表面使用针头由肩峰外侧角垂直刺入肩峰下腔帮助定位。然后向下检视，并旋转肩袖，注意清除靠近肌肉的滑囊脂肪组织，射频消融止血。再清除肩峰下缘表面覆盖的软组织，并由前缘至外缘切断喙肩韧带附着处，确定完整的肩峰下缘及前缘的构造，以方便后来的肩峰成形手术。

确定好肩峰成形的区域后，探钩探明肩峰的前缘和外侧缘，以5 mm直径的圆球状磨头从前下缘入口(肩锁关节前下方2 cm)进入，从肩峰前下缘开始，依次磨除向前下方突出的骨刺，行肩峰下减压术。如肩锁关节有骨赘形成，也予同期切除。以刨刀头的5 mm直径为测量磨除骨刺的单位。由外向内按序磨除，如果不够，则再按从外向内顺序进行第二轮磨除，一直磨到看到三角肌附着处为止。注意不要伤及三角肌。除非骨刺很大，一般磨除厚度不超过7 mm。

然后再将内镜从外侧入路进入，在内镜监视下，刨刀从后方“软点”入路进入，沿着后肩峰下方，向前方磨除弯曲的肩峰结构，使之达到或接近平坦型肩峰。最后再将尖锐的边缘磨平。

术毕再次旋转上肢后被动外展肩关节，检查肩部撞击状况是否已经完全解除。对于术前关节活动受限明显者，可以采用轻柔的手法活动肩关节，逐渐松解粘连，增加肩关节活动范围，直至正常为止。缝合切口前，在肩峰下间隙内注入玻璃酸钠、罗哌卡因、曲胺奈德混合液。

1.2．2 术后患肢以肩吊带支持，消肿后即可在疼痛耐受情况下开始行被动式肩关节活动，每天被动活动1～2次，并予以理疗。待2～3周肌力恢复后可以行主动活动，包括屈伸、外展、上举等锻炼，术后4 周进行抗阻力的肌力训练，逐渐加大对抗强度直至康复。

1.2.3 术后随访与评价 采用UCLA评分法对患者围手术前后的疼痛情况、肩关节功能、肌力恢复情况、主动前抬活动度及主观满意度进行评分，评分标准为：疼痛10分，功能10分，活动度、力量和患者满意度各5分，分为优(34～35 分)、良(28～33 分)、可(21～27 分)、差(≤20分)4个等级。为避免主观因素影响评分的准确性，采取单盲方式。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访1～2年，平均(16±3.7)个月，UCLA评分结果为：优15 例(57.69%)，良11 例(42.31%)，术后优良率达100%。术后随访UCLA平均得分为(33.2±1.8)分,高于术前,差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。26例患者均未发生感染，且均在随访期后恢复了日常生活及运动，手术效果较满意。

表1 26例患者手术前后的UCLA评分比较 分

3 讨论

肩峰撞击综合征是因肩关节活动时喙肩弓与肱骨大结节反复撞击引起，可因受累部位不同表现为不同的临床症状，如肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱炎、钙化性肌腱炎及肩袖损伤等。从解剖层面分析，肩峰下通道狭窄是导致肩峰下撞击综合征发生的主因，而肩峰的形状和肩峰下通道狭窄与否直接相关。Bigliani等[1]曾将肩峰形状分为平坦形、弧形、钩形等Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，肩峰下撞击征多出现于Ⅱ、Ⅲ型肩峰。在本组26例病患中，Ⅱ、Ⅲ型肩峰占80.77%(21例)。

肩峰下撞击综合征的诊断主要依靠下列体检及检查：①撞击试验[2]，临床上常用的敏感性较高的撞击试验为Neer及 Hawkins试验；②疼痛弧试验；③冈上肌出口位X片，可见肩峰和冈上肌出口的形态，以及肩峰-肱骨头间距，肩峰下和肱骨大结节骨赘的形成[3]。

肩峰下撞击综合征经确诊后，一般先行保守治疗3～6个月，部分患者经保守治疗后临床症状缓解明显。保守治疗方法主要是以下两种：①药物治疗：应用口服NSAIDs抗炎止痛药，局部外用药以及局部封闭，消除肩峰下间隙的慢性炎症；②物理治疗：早期可适当制动，待肩关节疼痛缓解后行肩关节主动外展及上举活动以改善肩关节活动度，逐步行肩关节力量训练，加强上肢带肌肌力。若患者经保守治疗6个月以上无效，可考虑行手术治疗。

既往开展的开放性肩峰成形手术可获得较好疗效，但创伤大，伤口较大不美观，术中可能损伤三角肌导致肩关节外展无力等缺点。随着肩关节镜技术的成熟，目前已将肩关节镜下前肩峰成形术视为治疗肩峰下撞击综合征的标准技术，且手术效果良好[4]。前肩峰下成形术的原理是增加肩峰下间隙的容量，改变前1/3肩峰的形态，消除撞击因素[5]。手术应包括：①广泛而彻底地切除肩峰下滑囊；②切除或切断喙肩韧带；③切除肩峰下多余骨赘行前肩峰下减压术；④如发现肩袖撕裂，则必要时行肩袖修复术。本组所选的26例患者术中均行肩峰下滑囊清理及切断喙肩韧带。手术时必须注意：须根据术前所拍摄冈上肌出口位X 片来测算磨除肩峰的量，肩峰骨质磨除太多会致肩峰骨折，过少则减压作用不明显。Cordasco等认为：冈上肌出口位X线可以了解肩袖出口部的结构是否狭窄，测量肩峰-肱骨头间距是十分必要的[6]。术中镜下观察需要去除的肩峰下骨质厚度，一般去除一个刨头直径(5 mm)厚度[7]，按照由外向内方向顺序，前厚后薄的标准呈楔形磨除。一般磨到看见三角肌附丽处，注意保护三角肌。成形后应旋转肩关节的同时被动外展肩关节，以判断效果。

治疗效果欠佳的主因是诊断错误。常见的误诊原因是将关节不稳引起的继发性撞击认为是原发性撞击[8]，有作者报道该手术的失败率达4%～41%[9]。因此，术前应行细致的专科体检，排除因肩周炎、盂肱关节炎及盂唇损伤等其他疾病引起的肩关节疼痛及功能障碍。

笔者认为关节镜下肩峰成形术有以下优点：①手术创伤小，保护三角肌附着点，术后疼痛轻且肩关节功能恢复快；②可同时探查盂肱关节，进一步明确诊断，若合并关节内损伤可一并予以治疗；③术中视野清晰，可准确评估肩峰下间隙及肩袖损伤的程度。肩关节镜下肩峰成形术疗效可靠，优良率超过80%[10]。关节镜下前肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征可取得良好的手术效果，术后早期即可进行功能锻炼，术后康复较快。