新生儿先天性膈疝的外科治疗与围手术期护理

韩坤 朱良明 李前生

摘要 目的：探讨新生儿先天性膈疝的外科治疗与围术期护理。方法：收治新生儿左侧膈疝患者10例，取患侧后外侧第8肋间切口入胸7例，肋缘下经腹切口3例；经胸组将腹内脏器还纳腹腔膈肌修补4例，采用涤纶补片膈疝修补3例；经腹组将肠管牵拉入腹腔，直视下修补膈肌缺损。术前禁饮食，胃肠减压，静脉补充营养，严密呼吸系统监测；术后做好呼吸道管理，保持引流管通畅，加强肺循环监测。结果：本组10例患儿均存活，5例术后胸片提示左侧气胸，左肺不张，4例予胸腔穿刺，1例重置引流管，加强肺部理疗后痊愈。术后随访无膈疝复发。结论：新生儿先天性膈疝根据膈肌缺损大小采用直接缝合或补片修补缝合，在患儿一般生命体征维持稳定的情况下进行手术，可显著提高术后生存率。而高质量的围手术期护理能为手术成功和患儿的远期生存质量提供保障。

关键词 新生儿；膈疝；膈肌修补术；外科治疗；护理

新生儿先天性膈疝是膈肌胚胎发育异常造成的，腹部脏器经由膈肌缺损疝入胸腔引起一系列病理生理变化。临床中对新生儿先天性膈疝，一旦确诊，如没有特殊的手术禁忌证，一般均建议立即手术治疗[1]。

资料与方法

2000年6月-2014年6月收治先天性膈疝新生儿12例，右侧1例，左侧11例，其中2例因合并先天性心脏病，患者亲属放弃手术治疗。本组10例接受手术，男7例，女3例；手术距出生时间2.5～5.3 d，体重（4.6土0.75）g。几乎所有患儿均存在不同程度的呼吸窘迫和口唇青紫表现。此外，4例患儿有咳嗽、发热，6例患儿有拒食和呕吐。查体：患侧胸腔呼吸运动减弱，呼吸音弱；腹部呈舟状腹。胸片示患侧肺受压萎陷，可见不规则肠管充气影；纵隔、气管向健侧移位。胸部CT患侧胸腔内见肠管影，部分肺实变影。

手术前护理：①呼吸系统监测和护理CDH患儿由于腹腔脏器疝入胸腔，心脏被推向对侧，出现患侧肺受压，呼吸功能障碍是新生儿膈疝致死的主要原因。应给予患侧半卧位，使膈肌下降，持续吸入低流量氧气，禁饮食同时行胃肠减压以减轻胃肠道气体和液体对肺脏的压迫，及时吸出口鼻腔分泌物，观察面色、口唇颜色、血氧饱和度等。②保持内环境的平衡，改善营养状况，提高手术耐受力；动态监测动脉血气，根据血气分析结果，随时调整输入液体的质和量；同时注意补充维生素、微量元素及电解质，保持体内水、电解质和酸碱平衡。当患者的禁食状态时，应适当增加补充的热量和水分，并增加静脉补充的营养，提高对麻醉及手术的耐受力。③由于先天性膈疝患儿病情严重，入院后即入监护病房，家长及患儿均易出现分离性焦虑，护理患儿时要多给予爱抚及抚触，以减轻患儿的不适感，增加安全感。④由于患儿病情危重，患儿家属常存在明显的焦虑和紧张等心理，护理人员应根据家属的情况做好家属的心理护理工作，向家属仔细讲解疾病有关的知识及注意事项，耐心解答家属的疑惑和顾虑，使家属在患儿的治疗过程中发挥积极主动的作用，并指导家属做好对患儿的看护和照料[2]。⑤在术前，应完善各项相关检查，并仔细确认患儿的最后禁食和禁饮时间，确保手术的安全，术前常规留置导尿管。⑥予胃肠减压、营养支持和抗感染等综合治疗措施，头罩吸氧，必要时给予呼吸机辅助呼吸。⑦术前应提前建立静脉通路，可选择左上肢静脉穿刺，必要时行深静脉穿刺。

手术方法：患儿全身麻醉，气管插管，健侧卧位。取患侧后外侧第8肋间切口入胸7例，肋缘下经腹切口3例。①经胸组：患侧肺压缩明显，胸腔内可见空肠、回肠、阑尾及部分胃、脾、结肠。切开膈肌、扩大疝口进行分离。将腹内脏器还纳腹腔膈肌修补4例，采用涤纶补片膈疝修补3例。②经腹组：腹腔小，注水测试分别为125 mL、107 mL，将肠管牵拉入腹腔，直视下修补膈肌缺损。其中l例因肠管还纳困难，沿腹白线上至剑突下至脐上切开，保持腹膜完整，采用涤纶补片与两侧腹直肌鞘内缘缝合，缝合皮下及皮肤，以扩大腹腔容量。术毕置胸腔闭式引流管或腹腔引流管。

手术后护理：①呼吸道管理：a.呼吸机参数设置：本组患儿术后均采用PB-840呼吸机，通气模式为SIMV，压力支持+3 cmH20，呼吸频率30～40次/mm，氧浓度0.4～0.6，吸呼比1：1.5，呼气末正压+3 cmH20，根据患儿血气分析结果调整各项工作参数，撤机时快速下调呼吸频率，对撤机困难的患儿可使用气道持续正压通气（CPAP）过度。保持呼吸道通畅，每2～3h翻身、拍背和气管内吸痰，吸痰时动作要轻柔，时间应< 10 s，使用新生儿呼吸复苏囊，吸痰前后观察面色和血氧饱和度，皮囊加压要适度，防止用力过大导致新生儿肺泡破裂；同时机械通气期间由于失去了气道的温、湿化功能，分泌物易形成痰痂堵塞气道，因此要加强吸入气体的温、湿化[3]。设置湿化器温度37℃，可根据痰液黏稠程度判断湿化的效果。如果分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，没有结痂或黏痰块，说明湿化满意。反之则湿化不足。本组有5例气胸，4例左肺不张。b.拔管后呼吸管理：每2～3h翻身拍背，氧气温湿化吸入，及时吸痰，气管痉挛和喘息时可用普米克令舒和博利康尼气泵吸入，2～6次/d。②腹部顺时针按摩：4次/d，促进肠蠕动恢复。③肺循环监测：新生儿CDH患者常伴有肺动脉高压，手术后要加强肺循环的监测，严密观察生命体征的变化，可应用多巴胺和力其丁等血管活性药改善心功能，每班统计出入量，酌情利尿。为防止肺高压危象，遵医嘱使用镇静、肌松药。

并发症的护理：本组患儿5例术后胸片提示左侧气胸，左肺不张，4例予胸腔穿刺，l例重置引流管，加强肺部理疗后痊愈。因此需加强胸腔引流管的护理，注意胸腔引流瓶内水柱的波动，保证有效吸引，定时听诊两肺呼吸音。如患儿出现呼吸困难，口唇紫绀，血氧饱和度低经皮囊加压给氧仍不能改善，应高度怀疑气胸，立即报告医生行床边胸片检查，并积极处理。

结果

10例新生儿膈疝均位于肋骨与腰椎部之间的胸腹裂孔处；膈肌缺损大，平均最长直径（18.2土3.6）mm；形态呈“三角形”，尖端指向膈肌中央。平均手术时间（86土15）min，皮肤切口长度（8.3土l.l）cm，术后肠管排便时间21～ 52.2 h。术毕肺脏均不能完全复张，予呼吸机辅助呼吸。6例患儿予肺泡表面活性物质，之后肺完全复张，逐步撤离呼吸机，平均呼吸机辅助时间（32.5土6.2）h。胸液（36土17）mL。術后随访2～6年，患儿生长发育正常，复查胸片患侧肺膨胀良好，无膈疝复发。

讨论

横膈位于胸腔和腹腔交界。胚胎发育过程中，如横膈发育异常，出现缺损，部分腹腔脏器由此突入胸腔，则形成膈疝。一旦发生膈疝，则腹腔脏器和肺均会受到不同程度压迫，引起患侧肺萎缩，心脏向对侧移位，产生明显的气体交换不足。由于患儿病情危重，一般临床建议一旦确诊应尽早行手术治疗，以挽救患儿的生命。临床研究发现，先天性膈疝经手术治疗后平均存活率约50%[4]。

目前临床中主要采用的手术方法为膈疝修补术，包括直接缝合或补片修补缝合，临床中应根据患儿膈疝的缺口大小来选择适当的手术方式。一般当缺损程度较大时，建议采用补片修补，补片材料可选择涤纶补片或自体腹壁肌肉组织等。新生儿先天性膈疝具有膈肌先天发育差、组织薄弱特点，直接缝合易导致膈肌撕裂，造成膈疝复发。所以临床采用补片修补的手术方式具有明显的优势，能够有效预防术后的病情复发，减少对患者造成的创伤。有报道，将聚四氟乙烯或小肠上皮组织生物材料作为补片，远期复发率高达46%；采用直接缝合的复发率lO%；复发中位时间为术后0.9年。聚四氟乙烯材料因柔韧性好和致密度高，常被用作膈疝补片材料，但新生儿膈肌生长快，聚四氟乙烯材料不能与补片周围组织形成紧密粘连；而异体小肠仍具有远期排斥反应，这些可能是导致远期复发率高的主要原因。采用游离腹横肌和腹内斜肌自体组织修补膈疝，膈疝远期复发率30%。自体组织相互融合，无免疫排斥，但手术创伤大，复发率仍较高，不宜采用。涤纶补片最早被作为心脏手术的修补材料，后来被用于修补腹壁疝。最近有报道将涤纶补片用于修补先天性膈疝，术后均无复发。涤纶补片作为膈疝的修补材料，可被机体渗出的组织蛋白包裹，并与周围组织形成粘连；补片植入体内的慢性炎症排斥反应具有时间递减性；其较粗大的网孔使补片和周围组织粘连更稳固。

本文认为先天性新生儿膈疝采用涤纶补片、无张力缝合可能是较好的修补方法。对于腹腔容量小，无法容纳腹腔脏器患儿，采用切开腹白线用涤纶补片与两侧腹直肌鞘内缘缝合，缝合皮下及皮肤，以扩大腹腔容量，在无法完成手术情况下也是一种不错的方法。新生儿膈疝常合并肺不张及肺发育不良，严重时可导致呼吸衰竭。研究认为在患儿一般生命体征维持稳定的情况下进行手术，可显著提高术后生存率。另外，新生儿膈疝患儿的机体非常脆弱，高质量的护理是手术成功的保障。护理人员应熟悉先天性膈疝的发病特点，明确护理要点，围手术期做好营养护理、并发症观察与处理等一系列综合护理措施，以提高患儿手术成功率和长期生存质量。

参考文献

[1] 李广辉，白德巍.新生儿Boehdalek疝的诊断与手术治疗体会[J].局解手术学杂志，2000，9（3）：266-267.

[2]蔡玉桃，李莎，吕俊健.先天性膈疝患儿手术治疗的围术期护理[J].护士进修杂志，2017，32（12）：1131-1133.

[3]王磊.提高重症监护室呼吸机相关性肺炎干预措施执行率研究[J].中国医学创新，2015，12（3）：92-94.

[4]高娟.先天性膈疝1例[J]中國误诊学杂志，2009，9（9）：2264.