多层螺旋CT-MPR在下颌磨牙种植中的应用

陈金春，薛卫宽，喻小辉，薛孝义，李刚，高源统

目前牙齿种植前影像学检查的方法主要有锥形束CT（CBCT）、口腔全景、牙片及多层螺旋 CT等。CBCT三维成像系统能精确显示下颌神经管的解剖，提高了口腔颌面外科的诊疗技术[1]，但在基层医院尚未普及。口腔全景片存在10%～30%的影像放大失真，且有颌骨相互重叠影，从而影响了对病情的评估[2]，不能提供牙槽骨截面形态和宽度，部分骨质疏松者不能很好地显示下颌管，在牙齿种植中不能提供全方位的检测数据。多层螺旋CT在各基层医院相对较为普及，虽然其在牙齿种植中已经有应用，但发现多层螺旋CT扫描多平面重建（MSCT-MPR）在种植牙中的应用价值的报道较少。因此，本文对符合种植要求的下颌磨牙缺损患者摄取口腔全景片及MSCT-MPR，并进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月至2017年6月浙江省瑞安市人民医院符合种植要求的下颌磨牙缺损者100例，男62例，女38例；年龄20～60岁，平均（47.2±9.3）岁；第1磨牙34例，第2磨牙31例，第3磨牙35例。入组者均签置知情同意书；排除精神异常、严重心肝肾疾病、甲状腺功能亢进、高血压、糖尿病、恶性肿瘤病史、局部骨折、炎症、囊肿、假牙、同部位2个及以上磨牙缺损和需外提升种植术者。

1.2 方法

1.2.1 口腔全景片测量牙槽骨高度 采用德国西诺德数字化口腔全景机，摄取口腔全景片，管电压68 kV，管电流5 mA，扫描时间13s，取站立位，颈椎与地面垂直或稍前倾，下颌置于颊托正中，前牙切缘咬住板槽，头矢状面与地面垂直，听眶线与听鼻线的分角线与地面平行。用PASS系统工具尺测量全景片磨牙缺损区牙槽脊至下颌管上缘间的距离。

1.2.2 MSCT-MPR测量牙槽骨高度 采用Philips16排螺旋CT，电压140 kV，电流180 mAs，层厚2 mm，层间距1 mm，OM为扫描基线，扫描范围包括整个下颌骨；图像后处理用CT机附带软件进行MPR，重建参数层厚2mm，层间距2mm；用机器自带的工具尺测量缺损牙区牙槽脊至下颌管上缘的距离。

1.2.3 种植体植入深度和植入深度差的测量 种植体植入深度测量：牙齿种植用光纤电动式口腔外科手术用器械，型号：SurgicXTPius（日本栃木县鹿沼市下日向700生产），每一钻结束后都用钝头深度测量尺测量深度，并确认骨壁完整；采用韩国奥齿泰（OSSTEM）种植体，记录种植体植入深度。全景片测量种植体与下颌管间的距离（植入深度差）：种植完成后，摄口腔全景片，测量种植体和下颌管间的距离，计算植入深度，观察唇和/或颏部有无痛觉、触觉、温度觉及两点辨别觉。计算MSCT-MPR截断面牙槽骨高度减去种植体植入的深度为测量深度差。

1.2.4 测量质控 为避免手工测量结果的误差，每个手工测量结果均由2位专业医师在同一电脑上操作，各测量1次，取平均值。

1.3 观察指标 观察全景片和 MSCTMPR对下颌管显示率，对比分析全景片和MSCT-MPR测量的牙槽骨高度、植入深度差和测量深度差。

1.4 统计方法 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料以率表示，采用2检验＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对下颌管的显示率比较 全景片对下颌管显示94例，未显示6例，显示率94.00%；MSCT-MPR对下颌管显示100例，显示率100%；显示率差异有统计学意义（2=4.295＜ 0.05）。

2.2 全景片及MPR下颌骨截面牙牙槽骨高度比较 剔除6例全景片下颌管显示不清者，MSCT-MPR测量第1磨牙、第2磨牙及第3磨牙牙槽骨高度均大于全景片，差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表 1。

2.3 植入深度差和测量深度差比较剔除6例全景片下颌管显示不清者，第1磨牙、第2磨牙及第3磨牙全景片的植入深度差和MPR下颌骨截面的测量深度差差异均无统计学意义（均＞0.05）。见表 2。

3 讨论

颌孔端下颌管稍厚，颏孔至第一磨牙段的下颌管壁不完整；下颌管在下颌体内几乎呈水平向前，管壁略薄，向后上方向延伸至下颌支内；下颌骨体段下颌管近似椭圆形，上下径略长，升支部段下颌管呈扁横椭圆形。部分患者因重叠或骨质疏松等因素的影响，下颌管在全景片上显示不清。MSCT-MPR截断面重建在下颌磨牙区下颌管显示率方面具有一定的优势。全景片方便直观，但有投射角度和重叠影像的显著劣势[3]。对少部分下颂管显现不清，应拍摄CBCT或MSCT以明确下颌管的确切部位和走行，以减少拔牙对下牙槽神经的损伤[4]。

种植区牙槽骨的精确测量，对于术前手术方案制定及种植体类型、型号的选择均具有重要价值，可有效避免下颌神经管损伤，减少术后并发症发生。其中种植体可植入深度的测量最为重要，种植体植入的深度决定于牙槽嵴值下颌管间的距离，种植体的粗细决定于种植区牙槽骨截面的宽度。目前牙齿种植最好的测量方法是CBCT，检测结果为三位数据，辐射量仅为螺旋CT的1/30～1/40，约为全景片的4倍[5]，但普及率不及CT。全景片在种植中应用存在缺点，立体符合图像因重叠影响测量结果的准确性，部分患者不能显示下颌管，不能测量牙槽骨截面的宽度。CT检测结果为一维数据，重建后数据为二维数据，其缺点是辐射剂量大。全景片属于立体复合图像，牙槽骨MPR截面图像属二维数据，不同类型图像其测量结果可能存在放大率和准确性问题。

螺旋CT在种植外科中的应用，尤其是在精确定位相关解剖结构方面具有重要作用[6]。种植体植入太深，与下颌管接触是造成下颌神经损伤的重要因素。虽然种植机先锋钻及导板技术的应用可大大减少下颌神经管的损伤，但术前精准测量还是非常重要。本研究结果显示，全景片对下颌管的显示率与MSCTMPR差异有统计学意义（＜ 0.05）；MSCT-MPR测量第1磨牙、第2磨牙及第3磨牙牙槽骨高度均大于全景片，差异均有统计学意义（均＜ 0.05）；全景片的植入深度差和MPR下颌骨截面的测量深度差差异均无统计学意义（均＞0.05）。说明牙槽骨MPR截面图像下颌神经管深度测量的准确性高于全景片，在临床实际中有较好的参考价值。

表1 全景片及MPR下颌骨截面牙牙槽骨高度比较 mm

表2 植入深度差和测量深度差比较 mm