关于建立生育保险基金风险预警机制的若干思考

(福建省宁德市医疗保障管理局 宁德 352000)

2018年3月，人社部会同财政部、国家卫计委印发了《关于做好当前生育保险工作的意见》(人社部发〔2018〕15号，以下简称《意见》)明确指出，“加强生育保险基金运行分析，全面建立生育保险基金风险预警机制”。从适应全面两孩政策实施的角度，对做好当前生育保险工作提出了明确要求，以切实维护职工合法权益，确保实现生育保险制度稳健运行。为贯彻落实文件精神及福建省的工作部署，宁德市于今年6月在全省率先建立生育保险基金风险预警机制(简称风险预警机制)。本文结合宁德市生育保险基金运行状况，谈谈建立与运用风险预警机制的一些思考，希望为进一步加强生育保险基金管理、完善生育保险制度提供参考。

1 建立风险预警机制的提出

生育保险基金风险预警，是指对生育保险基金收支现状及发展趋势适时作出判断和预测，及时发布相应级别的报警信息，以深入分析基金运行情况，实现对基金收支和保障能力的科学判断，是有效防范生育保险基金风险、完善生育保险政策的重要手段与依据，是将底线思维贯穿生育保险基金管理全过程，确保生育保险基金安全稳定运行的有效管理机制。

随着国家全面实施“两孩”政策，参保职工生育保险需求集中释放，享受待遇人次和基金支出明显增加(见表1)。2016年以来，在基金总收入未大幅增长的情况下，全国享受生育保险待遇人数与生育保险基金支出呈现快速上升势头，2016、2017年连续两年基金支出增幅都在40%以上，连续两年当期基金均出现收不抵支，基金运行风险显著上升，建立生育保险基金风险预警机制已成为当务之急。

表1 2015-2017年全国生育保险基金基本情况表(单位:亿元、万人)

表2 风险预警机制级别及预警指标

2 建立风险预警机制的三个环节

建立生育保险基金风险预警机制，并使之发挥应有作用，具体应达到三方面成效，即:风险可判、风险可控、风险可用。简单说，风险可判，就是保证能够及时判断风险发生征兆；风险可控，就是保证出现风险征兆后能够及时采取防范措施控制风险；风险可用，就是运用风险控制过程，延伸建立更加合理的测算支持系统及工作运行机制，最终实现对生育保险基金的有效风险管理。行，遵循“以支定收、收支平衡、略有结余”原则，因此，当收支不平衡时，基金风险随即显现，收支不平衡程度决定着基金风险的等级[1]。建立生育保险基金风险预警机制的首要步骤，是明确基金风险发生的征兆，细化风险强弱等级。《意见》指出，“将基金累计结存控制在6-9个月支付额度的合理水平”，划出了生育保险基金风险发生的“红线”。根据《意见》要求，宁德市将统筹区域内生育保险累计结存基金可支付月数，作为判断生育保险基金风险的主要指标，对其运行情况进行实时监控。具体计算方式为:

2.1 明确基金预警风险等级，实现“风险可判”

当生育保险基金累计结存规模处于6-9个月，基金处于合理水平；高于9个月，基金收入相对富余；低于6个月，则将其视为基金出现风险的征兆指标，并按3个级别依序启动触发风险预警机制(见表2)。

预控风险，首先要明确什么情况下有风险。生育保险基金的运

2.2 强化风险预警应对措施，实现“风险可控”

风险预警机制发挥作用的关键在于适时启动有效的风险预警应对措施。进入预警状态后，统筹地区应认真查找风险原因，高度关注基金运行情况，并根据不同预警级别采取分类应对措施。以宁德市此次建立生育保险基金风险预警机制为例，在生育保险基金累计结存规模低于6个月，触发风险预警后，根据风险等级的不同，以逐级累加的方式依次设计三种风险应对措施:

生育保险基金处于Ⅲ级风险预警状态时，市、县两级医保经办机构要切实加强基金征缴，逐月进行基金运行分析，确保生育保险基金足额征缴，合理支出。

生育保险基金处于Ⅱ级风险预警状态时，在采取Ⅲ级风险预警应对措施基础上，按照“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则，市医保行政部门要及时提出调整生育保险政策和缴费费率的意见，由市医保局在权限范围内对生育保险政策作出相应调整，涉及费率调整的应上报市政府研究决定。

生育保险基金处于Ⅰ级风险预警状态时，在采取Ⅱ级风险预警应对措施基础上，由市医保行政部门按规定向同级财政部门申请补贴，保障基金当期支付，弥补基金缺口。

此外，针对生育保险当期入不敷出的情况，如在年度支出预算范围内，则按预算支出，如超出年度支出预算范围，由统筹地区医保部门编制《年度预算调整计划》，经上级部门研究同意后，及时启动《年度预算调整计划》，保障基金当期支付和生育保险待遇落实。

风险预警机制施行过程中，统筹地区要将基金收入和待遇支出的变化、历年累计结存可支付水平等关键性指标作为常态化监控的重点，确保基金运行安全可控。

图1 2017-2018年宁德市同期生育保险基金产前检查费用(2-5月)

2.3 优化配套运行机制，实现“风险可用”

作为风险预警机制设计的第三个环节，如何运用风险防控机制，延伸建立更加合理的测算支持系统及工作运行机制，成为贯彻风险预警机制危机管理前瞻思维的关键，重点从3个方面进行了探索与尝试。

2.3.1 加强基金收入管理，实行费率动态调整

生育保险基金费率动态调整机制，是指统筹地区按照“以支定收、收支平衡”原则，科学制定基金费率调整标准，形成适时、规范的生育保险费率调整新机制。

笔者认为，建立科学的费率动态调整机制，重点在于把握好“动态”二字。统筹地区应以风险预警发布级别作为调整时机，以标准算法测算统筹区基金当期运行数据作为调整依据，合理厘定调整费率，通过有降有升的费率动态调整，将基金累计结存控制在合理水平。具体机制设计可按如下方式进行:

(1)当统筹地区生育保险基金累计结存规模处于6-9个月区间，基金运行处于合理状态时，暂不调整生育保险基金费率；

(2)当统筹地区生育保险基金累计结存规模高于9个月，基金当期收支平衡、略有结余的前提下，合理下调生育保险费率。可将基金收入的10%-15%作为预留比例，超过预留比例部分作为调整参考收入来进行测算，具体下调额度标准厘定算法为:

(3)当生育保险基金累计结存规模低于6个月特别是低于3个月且当年度基金收不抵支，启动Ⅱ级风险预警时，生育保险费率触发上调机制，具体上调额度标准厘定算法为(最高不超过国家及省政府规定的费率上限):

为保证政策调整施行的稳定性与科学性，可将费率调整额厘定的最小单位定为0.05%，同时，费率调整前可设置1-3个月不等的缓冲期，通过对缓冲期的重点监控，最终确定费率调整的均值。

统筹地区要规范生育保险运行数据的采集工作，保证数据的全面、真实、准确，为科学、合理厘定生育保险费率提供数据支持。

2.3.2 严格基金支出管理，适时调整待遇发放

目前，生育保险基金待遇支出主要包括两个部分，一是生育医疗费用支出，二是生育津贴支出，生育保险待遇支出方式的合理与否直接关系到基金运行的风险水平。

生育医疗费用支出方面，由于现代医学技术的普及与发展，女职工从确诊妊娠到住院分娩已形成一系列标准可控的就医体系，因此对生育医疗费用支出的管理，可通过对统筹地区生育费用的科学测算，以分类定额或限额补助的方式合理确定生育医疗费用。

2017年以前，宁德市生育保险基金医疗费用报销采用实报实销方式，基金支出压力较大，如不及时调整生育政策，将可能面临基金累计结余出险的严峻局面。为科学控制基金支出，同时保证女职工生育医疗需求，经对过去3年定点医疗机构生育医疗费用支出情况的全面分析测算，制定下发了《关于进一步改进生育保险工作的通知》(宁医保局〔2017〕50号)，实行产前检查一次性定额、住院费用分类定额补助:分娩、妊娠终止、实施计生手术的职工，产前检查费实行一次性定额补助1200元，生育和计划生育手术住院医疗费用报销按生育类别分类定额管理:7个月以内流产或引产2000元；7个月以上引产2500元；顺产3000元；难产3300元；剖宫产6000元；门诊流产或引产按实际发生医疗费用报销，但最高不超过同类住院定额标准；计生手术每例600元。政策出台后，在生育人数近乎翻倍的情况下，个人负担医疗总费用无明显增长，产前检查与生育住院医保基金支出人均费用明显下降，基金支出快速增长势头得到有效缓解(见图1、图2)。

图2 2017-2018年宁德市同期生育保险基金生育住院费用(2-5月)

生育津贴支出方面，与生育医疗费用支出不同，生育津贴的发放以保障生育女职工产假期间工作生活待遇为出发点，因补助数额较大，一定程度上决定着基金支出水平。以宁德市2018年企业职工生育保险缴费费率0.5%计算，一个生育职工平均年缴费额仅为213.6元，而生育津贴最低发放标准则达到11629元，加上产前检查及生育住院定额医疗费用4200元，生育保险待遇最低共需计发15829元，收支比达到了74:1。以顺产为例，由生育保险支付的产前检查、住院、最低生育津贴比例分为7%、25%、68%。

另一方面，投机性参保现象屡见不鲜。目前福建省生育津贴的发放遵照《省人社厅 省财政厅关于进一步加强生育保险工作意见的通知》(闽政办〔2014〕100号)要求，“职工生育、实施计划生育手术符合国家和我省计划生育政策，且在分娩、妊娠终止、实施计划生育手术前连续缴费满12个月(含当月)的”，按规定一次性发放生育津贴。但在实际工作中，部分投机性参保人以申领生育保险待遇为目的，预先连续缴纳12个月保费，在领到生育津贴后的当月或次月断保，导致基金不合理支出。

对此，生育津贴的发放可根据工作实际进行调整:一是改一次性全额发放为假期结束后按比例发放。参保人在享受生育保险待遇期间，用人单位停止为其继续缴纳生育保险费的，生育津贴按用人单位实缴月数发放，欠缴费期间参保人的生育津贴由用人单位支付，从而有效遏制投机性参保行为。二是改生育津贴由生育保险基金全额支出为部分支出。在保证生育津贴按上年度月平均工资计发标准不变的前提下，生育津贴全额由生育保险基金支出改为用人单位承担部分支出，可考虑用人单位的接受度设定比例(如设计5%-10%比例由用人单位承担)，从而让企业承担起应有的社会责任，实现生育津贴支出的结构平衡。三是改生育保险待遇支出单列生育津贴。生育保险中的生育医疗费用从本质上属医疗范畴[2]，结合基本医保与生育保险合并实施的政策大背景，可将其纳入基本医保报销范围，生育保险基金单独保障生育津贴的支付，更为合理。

2.3.3 优化基金结余管理，规范活定存转换标准

生育保险基金的利息收入，是生育保险基金的重要组成部分。当基金累计结存出现富余，基金管理部门会将生育保险基金富余部分从银行活期存款转为定期存款，以增加基金利息收入，提高结余基金的使用效率。2018年，我国银行银行活期基本利率为0.3%-0.35%，3年定存基本利率为2.75%，如活期转定存，每1个亿元基金约可增加240万/每年的利息收入。

但目前各地对生育保险基金结存活期转定存做法，尚无可遵循依据，带有随意性，一旦基金出现风险，也无法预先作出判断，提前解冻定存，基金安全性无法保证。因此，在生育保险基金风险预警机制建立后，有必要规范生育保险基金统筹区内活定存转换标准，增强生育保险基金抗风险能力。

根据风险预警机制中规定的生育保险基金累计结存6-9个月的合理水平，可对生育保险累计结存基金活期存款转为定期存款方式进行指标化动态管理。活定存转换可依据预警信息按年度进行规范定存。定存资金作为生育保险基金的一部分，以备用金性质累积，当生育保险基金发生困难或无法支付时可申请使用，既保证抗风险能力，又防止资金大量结余，确保生育保险基金安全稳定运行。

当生育保险基金累计结存高于6-9个月的合理水平时，启动活定存转换程序，将高于9个月的富余部分，以100万元为单位按倍数由活期存款转为定期存款；低于6个月时，相应触发预警风险等级时，启动定存解冻程序，由基金管理部门申请银行解冻定存，保障基金当期支出，解冻定存数量的多少可依预警等级的不同，由最低保障单期支出至保障累计结存满6个月为目标，以100万元为单位按倍数进行解冻；定存资金要纳入生育保险基金财政专户，分别列账、单独核算、专款专用，定存资金的划转、使用，要受财政、医保管理部门的审查监督。

3 风险预警机制建立后的运行保障

“三分政策、七分管理”，提升生育保险服务管理水平，实现科学化、精细化管理是有效推进生育保险政策落实并取得实效的基础。风险预警机制建立后，相关部门还应继续加强扩面征缴、强化稽核监管、做好组织实施，确保风险预警机制在增强基金统筹共济能力、防范风险方面发挥重要作用。首先，要加强政策宣传，推动扩面。统筹地区可结合实施参保计划，加强政策宣传与舆论引导，进一步巩固和扩大生育保险覆盖面，加大基金征缴力度，切实保障参保人员生育医疗权益。其次，要深化支付方式改革，规范生育医疗服务行为。结合深化医保支付方式改革，推进住院分娩医疗费用按病种、产前检查按人头付费的复合式支付方式改革。再次，要加快稽核队伍建设，提升专业化监管水平。借助智能稽核监管平台建设，加强生育医疗费用稽核监管，控制生育医疗费用不合理增长。最后，要强化风险预警，完善生育保险政策。加强生育保险基金运行分析，充分发挥风险预警机制作用，及时研判，适时调整生育保险政策。

从1994年原劳动部颁发《企业职工生育保险试行办法》到2018年三部委联合发布《意见》，我国生育保险制度经过20余年的改革实践，已形成较为完整的制度体系，为维护职工生育权益和促进妇女职业发展提供有力保障。此次生育保险基金风险预警机制的建立，是医保管理部门创新管理方式，确保基金安全的一次主动作为。未来，如何利用好风险预警机制的风险管控模式，做好生育保险基金的运行分析，解决目前我国生育保险制度仍存在的覆盖面小、各地生育保险制度发展不平衡、基金运行管理方式不尽科学、基金稽核水平有待提高等诸多问题[3]，提高我国生育保险制度科学发展水平，还需要国家层面及各地区医保工作者付出更多努力。