中药熏洗联合甲钴胺胶囊对糖尿病周围神经病变的随机对照观察

王 仲，余 海，张 川，宗雪萍，梁清月，李朝敏 (.成都市第五人民医院营养科，四川 成都 630;.成都中医药大学附属医院内分泌科，四川 成都 6007)

随着人们生活水平的提高，糖尿病的发病率呈现逐年升高的趋势。“全国糖尿病流行病学调查(2007－2008)”显示，在我国20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7%［1］。糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是临床上常见的糖尿病并发症之一。DPN是糖尿病累及周围神经所致，常有感觉、运动和自主神经的受损，患者常出现肢端麻木、刺痛甚至溃烂等症状。研究表明，由神经病变引起感觉丧失的糖尿病患者，足溃疡的发病率是无神经病变患者的7倍，其截肢的风险是无神经病变患者的2～25倍［2－5］，也是糖尿病患者最常见的致残原因。因此DPN一直是临床防治的重点，但由于其发病机理尚未完全明确，治疗难度大。中医治疗糖尿病已有数千年的历史，取得了良好的治疗效果。我科采用中药熏洗联合口服营养神经药物治疗DPN取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象的纳入与排除:全部研究对象均为2012年6月～2015年12月期间在我院门诊和住院的患者，符合糖尿病周围神经病变西医诊断标准(参照2013年《中国2型糖尿病防治指南》);并且中医辨证符合气阴两虚兼血瘀证(参照《中药新药临床指导原则》)［6］;两组患者在年龄、病程、中医症候积分等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.01);均签署知情同意书。血糖控制水平:空腹血糖≤8.0 mmol/L，且HbAlc≤9.0%;排除标准:非糖尿病性神经病变;下肢破溃者;空腹血糖 ＞8.0 mmol/L，且HbAlc＞9%;2周内使用其他治疗糖尿病神经病变的中药和(或)西药;需排除严重的原发性心、肝、肺、肾、血液及其他影响其生存的严重疾病病史;已知对本药成分过敏者。

1.2 治疗:糖尿病基础治疗:参照2013年《中国2型糖尿病防治指南》关于糖尿病治疗方法进行，给予糖尿病教育、糖尿病饮食及运动、口服降糖药或注射胰岛素治疗，将血糖控制在较理想水平。对照组同时口服甲钴胺胶囊0.5mg，3次/d。治疗组在甲钴胺胶囊治疗的基础上，运用中药固定汤剂:黄芪、生地、石斛、玉竹、川芎、当归、桂枝、赤芍、乌药、松节、水蛭、香附、没药等，煎药水约2 000 ml置于木桶中，温度保持在35℃～40℃，将患肢置于木桶中熏洗1次/d，30 min/次。

1.3 观察指标:神经症状评分(neuropathy symptom score，NSS):NSS 3～4分为轻度神经病变症状，5～6分为中度神经病变症状，7～9分为重度神经病变症状(治疗前及用药后每4周记录1次)。肌电图:测定正中神经、腓总神经感觉或运动神经传导速度(用药前后各测1次)。中医症候指标:口干咽燥、倦怠乏力、多食易饥;肢体麻木、肢端发凉、肢体疼痛，身痒、有蚁走感，便秘。舌质紫暗或有瘀斑，少苔或花剥。脉象细数无力或细涩。安全性指标:血、尿、便常规化验;心电图;肝、肾功能检查(要求临床试验治疗开始时和治疗8周疗程结束时各测一次)。

1.4 疗效判定及标准:参照《中药新药临床指导原则》中有关中医证候计量方法及糖尿病症状分级量化表的相关规定进行评定。糖尿病周围神经病变疗效判定标准:显效:治疗后症状身痒有蚁走感，肢体麻木，肢体疼痛或刺痛等基本消失;有效:治疗后症状身痒有蚁走感，肢体麻木，肢体疼痛或刺痛等明显改善;无效:治疗后症状身痒有蚁走感，肢体麻木，肢体疼痛或刺痛等无明显改善。

1.5 统计学方法:应用SPSS 18.0统计软件，计量资料采用配对t检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入138例患者，其中脱落3例(治疗组2例，对照组1例)，剔除4例(治疗组2例，对照组2例)，故实际完成131例，其中治疗组65例，对照组66例。治疗前两组患者在年龄、性别、病程、NSS评分、主要检测指标等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.1 疾病疗效比较:见表1。治疗组显效率为30.76%，总有效率为75.38%;对照组显效率为16.67%，总有效率为53.03%。两组间疗效比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明治疗组对糖尿病周围神经病变疾病疗效优于对照组。

2.2 治疗前后神经症状评分比较:见表2。与治疗前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗后组间比较，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 疾病疗效两组比较［例(%)］

表2 治疗前后神经症状评分比较(，分)

表2 治疗前后神经症状评分比较(，分)

注:与治疗前比较，①P＜0.05;与对照组比较，②P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 65 8.26±1.59 5.42±1.83①②对照组 66 8.31±1.61 6.71±1.78①

2.3 神经传导速度疗效两组比较:见表3。与治疗前比较，治疗组与对照组均能够有效改善正中感觉神经、腓总感觉神经传导速度，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);两组均可以改善正中、腓总运动神经传导速度，但与治疗前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，且治疗后组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 两组治疗前后神经传导速度变化比较(，m/s)

表3 两组治疗前后神经传导速度变化比较(，m/s)

注:与对照组比较，①P＜0.05;与治疗前比较，②P＞0.05;与对照组比较，③P＞0.05

神经分类 组别 例数 治疗前 治疗后 t值正中运动 治疗组 65 41.83±3.01 42.66±2.36②③0.97±0.51对照组 66 41.04±2.67 42.08±2.42② 1.05±0.84正中感觉 治疗组 65 41.02±2.34 46.63±2.53①② 5.54±2.47对照组 66 40.60±2.28 44.32±2.52② 3.95±2.56腓总运动 治疗组 65 37.56±2.86 38.12±2.34②③ 1.13±0.92对照组 66 37.82±2.89 38.25±2.50② 0.83±0.72腓总感觉 治疗组 65 35.78±2.62 41.98±2.25①② 6.11±2.72对照组 66 35.82±2.59 39.78±2.45②4.14±2.76

3 讨论

目前DPN的发病机理尚不明确，但较公认的是因长期血糖升高导致血管损伤，进而导致周围神经供血不足，缺血、缺氧，导致神经退行性病变。因此，西医临床治疗常采用改善循环、营养神经等治疗，但效果欠佳。

糖尿病周围神经病变属中医学“消渴病并发痹证、痿证、脉痹”的范畴，病机为本虚标实，虚实夹杂。阴阳、气血、脏腑受损是谓本虚，瘀痰阻络、脉络失养是谓标实。气阴两虚贯穿始终，瘀血阻络是病理基础，尚可兼挟燥热、湿热、寒湿、痰浊等病理因素。因此，治疗常以益气养阴、活血化瘀为主［7－9］。由于中医素来有“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法也”的传统，且DPN为局部病变，中药熏洗治疗DPN有可信的理论依据［10］。

我科在治疗此病时采用的方剂中，黄芪具有益气养阴、行气通脉的功效为主药;与川芎配伍，益气活血通脉。生地效能清热凉血，养阴，生津;石斛、玉竹均味甘、性微寒，一归胃肾经、一归肺胃经，二药合用共举益胃生津，养阴益肾;白芍苦、甘酸、微寒，重在养血敛阴，养血柔肝缓急止痛。同时该方配伍大量活血化瘀药物，气行则血行，经络通畅，通则不痛。如乳香配没药，二药合参，气血兼固，共奏活血祛瘀，通经活络，消肿止痛之功［10］。纵观全方，具有益气养阴、活血补血，利于血气下行、促进血液循环、改善微循环。

现代医学认为，中药熏洗通过温热刺激，引起皮肤和患部的血管扩张，促进局部和周身的血液循环，促进新陈代谢，改善局部组织营养和全身机能;同时药物附着在皮肤上，能够刺激皮肤的神经末梢感受器，促进神经修复;不仅如此，中药外用为体表直接给药，经皮肤或黏膜表面熏洗后，药力直达病所，迅速有效，而且避免经口服加重肝肾负担。本研究发现，治疗组采用中药熏洗联合甲钴胺，对照组单用甲钴胺，治疗后组间比较，治疗组能够更加有效改善DPN临床症状及神经症状评分，差异有统计学意义(P＜0.01)。

DPN临床症状明显，但客观指标较少，其中肌电图测定对DPN具有重要的诊断意义，也是临床治疗DPN的重要观察指标［11］。本研究发现，治疗组与对照组均能够显著改善正中神经、腓总神经感觉神经传导速度，差异有统计学意义(P＜0.01)，且治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗组与对照组均可以改善正中、腓总运动神经传导速度，但与治疗前比较，差异无统计学意义(P＞0.01)，且治疗后组间比较，差异无统计学意义(P＞0.01)。推测DPN可引起运动和感觉神经纤维均受损，但以感觉神经轴索样神经源性损害和继发性节段性脱髓鞘改变为主，DPN早期肌电图改变也以感觉神经传导速度减慢为主，改善运动神经传导速度减慢所需时间更长、难度更大。本研究下一步拟延长治疗时间及加大样本量，观察中药熏洗联合甲钴胺对DPN患者运动神经传导速度的治疗作用。

综上所述，本研究发现，与单纯口服营养神经药物相比较，中药熏洗联合口服营养神经药物对DPN患者的临床症状改善更加明显，同时能够有效改善感觉神经及运动神经传导速度，且安全性高，提示两种方法结合的疗效明显优于单纯西医疗法，值得临床推广。