A型肉毒毒素治疗带状疱疹后遗神经痛疗效评价

朱明明 刘科峰

带状疱疹后遗神经痛(post-herpetic neuralgia，PHN)是一种慢性疼痛综合征；其特征为疱疹完全消退后，仍然遗留的神经性疼痛。疼痛性质可分为烧灼痛、刺痛、刀割痛，阵发性或持续性发作，常伴有感觉异常，严重影响患者的生活质量。以往的治疗手段，如药物、理疗、针灸等效果均不佳。此病的患病群比较广泛，多见于老年，年龄越大带状疱疹后遗神经痛出现的几率也越大[1]。 其发病机制复杂，病因至今尚未明确。近几年来国内、外有关于报道应用A型肉毒毒素(BTX-A)皮下注射，在治疗带状疱疹后遗神经痛取得了比较理想的效果[2]。本研究用皮下注射A型肉毒毒素和皮下注射曲安奈德+利多卡因相比较，取得了较好的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年7月至2017年7月我科门诊收治的带状疱疹后遗神经痛患者65例。随机分为观察组和对照组，其中观察组27例，对照组38例。入选标准：①根据在2004年美国神经病协会定义的诊断标准，符合带状疱疹后遗神经痛[3]；②观察组和对照组经统计学处理在性别、年龄、疼痛程度上均无差异，有可比性；③患者签署知情同意。排除标准：①对A型肉毒素(衡力)过敏；②重症肌无力者和神经肌肉病变者；③伴有其他器官严重疾病者；④出凝血功能障碍者；⑤注射区皮肤感染者；⑥使用氨基糖甙类抗生素(如庆大霉素、链霉素等)者；⑦肿瘤放疗和化疗患者；⑧长期使用糖皮质激素者。

1.2 治疗方法 随机将患者分为两组，其中观察组27例，对照组38例。两组患者均使用普瑞巴林75 mg，一日2次口服；维生素B1片20 mg，一日三次，口服；维生素B1 2片，一日三次，口服。观察组用A型肉毒毒素100 U+4 mL生理盐水稀释(A型肉毒毒素每支含量100 U，兰州生物制品有限公司生产)皮下点状注射，每点2.5 U，点与点之间间隔1～2 cm，总量100 U，注射部位均沿神经走向，以神经分布近端为主，以压痛或触痛最敏感部位为注射点[4]。对照组用曲安奈德1 mL+利多卡因1 mL皮下注射于疼痛范围，每部位用0.2～0.3 mg，视患部大小而定，每次剂量不超过30 mg(曲安奈德，规格1 mL∶40 mg，昆明积大制药有限股份公司；利多卡因，规格5 mL∶0.1g，山东华鲁制药有限公司)。两组患者如有疼痛不能忍受者，给予曲马多暂时止痛。

1.3 观察指标与疗效评价、疼痛评分 使用视觉模拟量表(VAS)进行评分，0分为无痛，10 分为最剧烈疼痛。对两组患者治疗前、治疗后2周、4周、8周进行随访。

疗效标准：①基本治愈：为疼痛基本消失，睡眠正常；②显效：为疼痛明显减轻，睡眠时偶有疼痛；③有效：为疼痛较前减轻，但仍有疼痛，睡眠有所改善，但仍有睡眠不足；④无效：为疼痛无改善，仍明显疼痛，严重影响睡眠。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总病例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件;计量资料用平均数±标准差表示，组间比较用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1、2。

表1 A型肉毒毒素多点注射与曲安奈德局部封闭治疗PHN疗效比较

表2 治疗后两组VAS评分比较

3 讨论

带状疱疹后遗神经痛是一种慢性的顽固性、难治性疼痛，其发病机制目前尚不清楚，有研究认为可能与外周神经病变和中枢神经病变有关[5]。疱疹病毒在繁殖期即可对脊髓后根、神经根及外周神经产生损伤，尤其是对感觉神经通路产生损害。其机制为外周性和中枢性2个方面：①以微小感觉缺如为特征的无髓鞘皮肤神经感受器损害；②细纤维传入神经阻滞，非伤害感受器的粗大传入纤维与中枢疼痛传递神经元之间形成异常关系，从而导致轻微的机械刺激即可引起严重的异常疼痛；③传入神经传导阻滞后中枢神经元的自发活动增加。上述3种机制共同存在。也可能为致炎物质聚集在外周神经系统形成神经源性炎症，引起周围神经元自发放电阈值降低而变得易于自发放电，导致自发性疼痛和痛觉过敏等有关。

肉毒素(BTX-A)是由肉毒梭菌产生的一种嗜神经性细胞外毒素，作用于神经突触。如果作用运动神经突触，影响乙酰胆碱的释放而使肌肉松弛；如果作用于节后副交感神经突触使汗腺分泌减少；肉毒素还可过抑制神经递质的释放如P物质等，减少传入神经的冲动，缓解疼痛。临床上肉毒素已广泛的用于面部除皱、年轻化及治疗某些肌紧张疾病。本研究结果显示观察组有效率96.2%，优于对照组76.3%，观察组和对照组之间差异显著(P<0.05)。治疗后2周、4周、8周VAS评分观察组均优于对照组。结果说明BTA能明显缓解带状疱疹患者的神经性疼痛，而且操作简便，不良反应少。适用于年老体弱、合并多种疾病，使用药物等其他治疗手段效果不佳的患者。曲安奈德局部注射会引起局部皮肤萎缩、多毛，患者抵抗力降低；如果是高血压、糖尿病患者，会引起患者的血糖和血压升高等一系列副作用。A型肉毒毒素注射治疗带状疱疹后遗神经痛的治疗效果优于传统的曲安奈德注射液皮损内注射的效果。本研究病例数还不够多，其疗效以及机制有待进一步研究。