结肠癌皮肤转移一例

金秋子 张春雷 张 倩 李薇薇 柳剑英

临床资料患者，女，80岁。因腹部皮肤肿物半年就诊。患者半年前无明显诱因右下腹部阑尾切口处出现一红色丘疹，皮疹半年间渐扩大至直径5 cm粉红色肿物，与衣物摩擦后曾破溃、流血、渗液，伴疼痛。遂于2016年2月就诊于北京大学第三医院皮肤科门诊，患者近1个月体重减轻5 kg，大小便正常，无发热等不适。体格检查：右下腹阑尾切口右侧可触及直径10 cm包块，按压后可收回腹腔，松手后再次脱出；右下腹阑尾切口处可触及腹腔内肿块，与表皮相连，质硬；全身浅表淋巴结未及，余未见明显异常。皮肤科检查：右下腹阑尾切口处可见一直径4～5 cm圆形粉色分瓣样肿物，表面凹凸不平，可见糜烂、溃疡、结痂。触之质硬，活动性差(图1)。既往史：患者于20年前因阑尾炎行阑尾切除术，术后病发腹壁切口疝。3年前因结肠癌行降结肠切除术，术后未进行化疗。皮肤肿物组织病理结果：真皮全层见上皮样细胞增生呈腺样分布，增生细胞有异型性，部分区域见粉染坏死。结合病史皮肤转移瘤可能性大。于北京大学医学部病理会诊：表皮未见著变，真皮内可见腺癌浸润，可见癌栓(图2a～c)。免疫组化：CDX-2(+),CK20(+)，CK7(-),villin(+)(图3～5),符合肠癌转移/复发。腹部CT(平扫+增强+重建)：结肠癌术后，右下腹壁切口疝；局部肠系膜、腹壁转移，盆腔转移灶，子宫及直肠受侵，降结肠乙状结肠交界处原发占位？转移？侵及临近结构。胸部X线：双上肺纤维硬结灶，双侧胸膜肥厚。癌胚抗原：464 ng/mL;癌抗原：12512.39 U/mL;糖链抗原19-9：258.7 U/L。血常规肝肾功未见明显异常。患者后转至放疗科治疗，仍随访中。

图1 右下腹阑尾切口处可见一直径4～5 cm圆形粉色分瓣样肿物，表面凹凸不平，可见糜烂、溃疡、结痂。触之质硬，活动性差

图3 CDX-2阳性(免疫组化，×40) 图4 CK20阳性(免疫组化，×40) 图5 villin阳性(免疫组化，×40)

讨论结直肠癌皮肤转移概率既往报道为2.3%～6%[1]，但也有台湾的研究报道转移率为0.81%[2]，这可能提示了不同人种的区别。结直肠癌皮肤转移最常见部位为腹部皮肤，肿瘤易从腹部手术切口处长出，可为治疗结直肠癌的手术切口或与此疾病不相关的腹部切口。极少有肿瘤转移至下肢、脸部和背部。脐部的肿物(也称Sister Mary Joseph’s Nodule)也高度提示了内脏的恶性肿瘤[3]。肿物通常在一开始表现为小的皮下结节或小丘疹，要注意和其它原发皮肤损害相鉴别。结直肠皮肤转移癌直径大于5 cm肿物较少见[4]。

皮肤转移癌的预后与癌症一并在其它部位的转移和手术是否能清除相关。肿瘤的分化和淋巴血管是否受累也是影响预后的重要因素。国外一项综述总结了既往33个结直肠皮肤转移癌的病例，并分为两组：一组为发现结直肠癌的时候已有皮肤转移，第二组为发现并治疗结直肠癌一段时间后出现了皮肤转移。前组的生存率明显低于后组患者，平均生存时间分别为5.8个月和15.2个月[5]。