凶险性前置胎盘临床分级诊治方案探讨＊

辛思明，郑九生，贺晓菊，刘凌芝，蔡小凤

(江西省妇幼保健院产科，南昌 330006)

凶险性前置胎盘是一种严重的产科并发症，常合并胎盘植入，引起剖宫产术中致命性的大出血，严重时可导致孕产妇死亡[1]。术前单纯性“凶险性前置胎盘”的诊断不能准确反映其病情凶险程度，不利于术前风险评估和制定合理手术方案，术中可能发生严重失血性休克，增加患者危险性。我们采用彩超检查，术前对凶险性前置胎盘患者进行分级诊断，制定相应的治疗方案，以改善分娩结局，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选取2011年1月-2013年12月在我院剖宫产分娩的凶险性前置胎盘孕妇130例作为对照组，其观察指标通过回顾分析病例资料获得，术前未进行临床分级诊断，术后依据术中情况及术后病理学结果进行临床分级；选取2014年1月至2016年12月剖宫产分娩的凶险性前置胎盘孕妇130例作为研究组，术前依据彩色超声多普勒检查分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。所有研究对象均为单胎妊娠，无妊娠期高血压及糖尿病等妊娠并发症和合并症。两组研究对象的年龄、孕周、孕次及产次比较无显著差异（P＞0.05），见表 1。

1.2 凶险性前置胎盘术前超声检查分级标准 Ⅰ级：胎盘与子宫间隙消失，但胎盘实质内，胎盘与子宫肌层之间未见明显血流信号；Ⅱ级：超声见广泛胎盘实质内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号，子宫-胎盘分界不清，胎盘植入于子宫下段，但未见穿透子宫肌层征象；Ⅲ级：超声影像是在Ⅱ级基础上，见血流信号累及宫颈管，宫颈变短，增宽；Ⅳ级：胎盘穿透子宫壁甚至达膀胱及宫旁等，超声影像是在Ⅲ级基础上，膀胱子宫浆膜界面显示过多血管，凹凸不平。膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入，宫颈结构不清。

表1 两组研究对象一般情况（）

表1 两组研究对象一般情况（）

组别对照组研究组例数130 130年龄(岁) 孕次（次） 产次（次）30.60±4.98 31.46±5.07 4.15±1.65 4.21±1.76 1.62±0.84 1.48±0.74

1.3 凶险性前置胎盘术中分级诊断标准 Ⅰ级：胎盘粘连于子宫下段；Ⅱ级：胎盘植入于子宫下段，未穿透肌层；Ⅲ级：胎盘植入到宫颈管，但未穿透至宫颈管外；Ⅳ级：胎盘穿透子宫壁甚至达膀胱及宫旁等。

1.4 胎盘植入组织病理学诊断标准 按照胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度，分为粘连型、植入型及穿透型：胎盘粘连型是指胎盘绒毛侵入子宫肌层表面；胎盘植入型是胎盘绒毛侵入到子宫肌层深部；胎盘穿透型指绒毛穿透子宫肌壁层达浆膜层甚至穿透浆膜层至膀胱、宫旁组织等。

1.5 诊疗方案 对照组诊疗方案：术前充分医患沟通，剖宫产手术由产科、麻醉科、新生儿科、输血科、泌尿科等学科参与，彩超提示穿透性胎盘植入者，术前由泌尿外科医师行膀胱镜下双输尿管置管，术中止血措施视情况采取一般措施、保守性手术及子宫切除术；研究组由产科，麻醉科，新生儿科、输血科、泌尿科、介入科等学科专家参与，对术前诊断为Ⅲ级和Ⅳ级凶险性前置胎盘，均有泌尿外科医师参与进行膀胱镜下双侧输尿管导管置入，术前制订手术预案：⑴Ⅰ级凶险性前置胎盘采用一般止血措施，包括子宫按压、使用宫缩剂及局部缝合术；⑵Ⅱ级凶险性前置胎盘采用保守性手术，包括宫腔填塞、子宫血管结扎、子宫捆绑缝合、子宫楔形切除术等；⑶Ⅲ级凶险性前置胎盘采用保守性手术，或子宫切除术，其中子宫切除术包括全子宫切除术及次全子宫切除术；⑷Ⅳ级凶险性前置胎盘采用直接子宫切除术，或行腹主动脉球囊阻断后再行手术。但是术中手术方法，要根据病情实施个体化处理方法。

1.6 统计方法 采用SPSS 17.0统计软件对实验数据进行统计学分析，计量资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出血量、输红细胞量和血浆量的比较如表2，对照组患者术中出血量、输红细胞悬液量及血浆量均显著多于研究组患者，差异有统计学意义。

表2 对照组与研究组平均出血量、输红细胞量和血浆量比较（）

表2 对照组与研究组平均出血量、输红细胞量和血浆量比较（）

组别对照组研究组例数130 130 T值P出血量（ml） 输红细胞量（ml） 输血浆量（ml）2664.42±1751.23 1363.69±914.46 12286.00 0.00 1253.09±963.39 628.50±602.41 13540.00 0.00 629.62±529.76 356.56±384.69 14326.50 0.00

130例对照组患者剖宫产术中平均出血量达（2664.42 ±1751.23）ml， 其 中 出 血 量 最 多 者 达9875ml，输红细胞悬液 5550ml，血浆 2550ml，13 例术中出血量≥5000ml，11例出血量4000-5000ml，24例出血量 3000-4000ml，32例出血量 2000-3000ml，37 例出血量 1000-2000ml；13 例出血量低于1000ml。130例研究组术中平均出血量（1363.69±914.46）ml，其中出血量最多者 5000ml，输红细胞悬液2500ml，输血浆 1600ml；出血量4000-5000ml者 2 例，3000-4000ml者 9 例，2000-3000ml者 21 例，1000-2000ml者 40 例，1000ml以下58例。2组均无死亡病例。

2.2 两组患者中各级凶险性前置胎盘术中出血量、输红细胞悬液量和血浆量的比较 如表3示，2组凶险性前置胎盘患者术中出血量、输红细胞量及输血浆量随临床分级程度增加而呈上升趋势，且两组研究对象同一临床分级组间出血量、输红细胞量及血浆量比较均以对照组量多。

2.3 两组患者子宫切除率、膀胱及输尿管损伤率比较 对照组中有37例行次全子宫切除或者全切除术，11例膀胱损伤，4例输尿管损伤，2例膀胱合并输尿管损伤；研究组有8例行子宫次全切除或者全切除术，6例膀胱损伤，无输尿管损伤。比较可知，研究组子宫切除率及输尿管损伤率低于对照组 （P＜0.05），膀胱损伤的发生率两组无明显差异（P=0.095），见表 4。

表3 对照组与研究组中各临床分级组出血量、输红细胞量及输血浆量的比较（）

表3 对照组与研究组中各临床分级组出血量、输红细胞量及输血浆量的比较（）

组别对照组例数 出血量（ml） 输红细胞量（ml） 输血浆量（ml）ⅠⅡⅢⅣ44 46 19 21 1261.36±513.18 2361.96±651.42 3492.10±727.30 5517.86±2010.65 450.00±475.44 1123.37±375.99 1772.47±539.13 2750.00±924.15 209.09±273.28 551.09±282.94 926.32±281.05 1414.29±514.82研究组ⅠⅡⅢⅣ40 48 21 21 624.75±182.91 1018.54±300.20 1995.24±431.83 2928.54±749.76 96.25±87.22 447.29±265.01 1119.14±291.90 1565.86±448.71 40.00±29.69 258.39±232.02 602.38±246.21 938.10±304.10

表4 对照组与研究组子宫切除、膀胱损伤及输尿管损伤例数比较

3 讨论

凶险性前置胎盘是产科的严重并发症，国内报道的发生率达0.31%-0.89%，其中53.3%的凶险性前置胎盘并发了胎盘植入[2]，胎盘植入是导致致命性产后出血的重要原因[3]。但是，术前单纯“凶险性前置胎盘诊”的诊断只突出了该类疾病的凶险性，并未对该类疾病的凶险程度进行具体分级描述，不利于指导产科医生做出充分的术前风险评估，制定个体化的手术方案，或导致过度手术，引起不必要的子宫切除术，或延误治疗，引起子宫切除术过晚，增加患者危险性。本研究提出了凶险性前置胎盘临床分级诊断的概念，旨在术前通过影像学检查对胎盘植入的范围，深度，累及组织脏器的程度进行详尽描述，结合子宫的生理解剖结构，评估术中胎盘组织剥离的困难程度、产后出血的概率，止血措施的选择及子宫保留的可能性等，这些评估结果对终止妊娠时机，术前医患沟通的内容，血源、器械准备及手术医师的安排等都起重要作用，准确的术前风险评估利于产科医师制定最佳手术治疗方案，提高手术安全性，减少对患者的伤害。

选择合理而准确的产前诊断方法可以有效提高凶险性前置胎盘的诊出率，降低孕产妇和新生儿并发症率及死亡率。彩色多普勒超声、磁共振及血清学标记物[4]是目前比较热点研究的检查方法，其中彩色多普勒超声因具有无创、经济、无电离辐射及对胎盘植入有较高的敏感性[5]等特点，是目前临床实践中运用最广泛的辅助检查[6-8]。本研究依靠的主要辅助检查即为彩色多普勒超声，胎盘植入的超声影像主要表现是[9，10]：胎盘附着处子宫肌层低回声带变薄（≤2.0mm）甚至消失，子宫壁与胎盘间高回声蜕膜界面消失，子宫与膀胱壁的高回声线不规则或者中断；胎盘内见多个大小不一，形态不规则的胎盘漩涡。我们进行凶险性前置胎盘的临床分级是基于彩色多普勒超声的检查结果，再结合胎盘植入部位的血流供应情况来进行的，即：Ⅰ级指胎盘粘连于子宫下段肌层；Ⅱ级指胎盘植入子宫下段肌层内，但未累及宫颈管；Ⅲ级指胎盘侵入到宫颈管，但未穿透宫颈管外层；Ⅳ级指胎盘穿透子宫肌层侵入到子宫邻近器官，如膀胱、宫旁组织、直肠及阴道等。了解凶险性前置胎盘的临床分级方法对于我们术中止血方案的选择有极为重要的作用。

凶险性前置胎盘的凶险之处在于出血往往具有迅速，大量的特点，尤其是合并胎盘植入者，如果术前不充分了解其凶险程度，不做好充分合理的术前准备，将带来严重的不良后果。本研究中，对照组术前单纯只诊断为凶险性前置胎盘，对胎盘植入严重程度了解不充分，按凶险性前置胎盘的常规诊疗方案进行术前准备，止血方案选择缺乏针对性和准确性，导致术中出血量和输血量均增加，发生失血性休克后，患者病情加重，子宫切除率增加，特别是急诊子宫切除术中泌尿系统损伤发生率增加等；对于研究组患者，我们术前基本掌握了患者胎盘植入部位及严重程度，并制定相应的手术预案。术中依据不同分级迅速采取有效止血措施止血：Ⅰ级及Ⅱ级凶险性前置胎盘，胎盘剥离面出血多来源于子宫动脉上行支，通过一般止血措施及子宫动脉上行支结扎、宫腔填塞等方法基本能控制出血，Ⅲ级患者胎盘植入子宫颈，在剥离胎盘后宫颈缺乏收缩能力，且因空间狭小，难以确定出血点及缝扎止血困难，引起止血困难[11]，术中出血如单采用一般止血措施及子宫动脉上行支结扎，子宫动脉下行支来源出血不能得到有效控制，出血难以止住者，则考虑行子宫切除。Ⅳ级凶险性前置胎盘患者，胎盘穿透子宫达浆膜层甚至达宫旁组织，出血迅速凶猛，盲目剥离胎盘极其可能引发致命性大出血。如果考虑行人工剥离胎盘，应使用止血带捆扎子宫下段，阻断两侧子宫动脉血流的情况下，实行可控的人工剥离胎盘，控制出血量，如发现胎盘剥离困难、出血增多，立即行子宫切除术，保证患者安全。本研究组Ⅳ级凶险性前置胎盘患者中有2例术前彩超高度提示膀胱穿透性胎盘植入孕妇，术前与患方充分沟通后，由血管外科医师在剖宫产术前进行了腹主动脉球囊置入术，术中胎儿娩出后通过充盈腹主动脉球囊暂时性阻断子宫血供，明显减缓和减少了术中出血，出血量分别为700ml、1800ml，均避免了子宫切除，其新生儿出生后阿氏评分均≥7分，愈合良好。

凶险性前置胎盘严重威胁孕产妇生命安全，应在术前建立规范处置流程[12]，依据规范的影像学检查在术前进行临床分级诊断，做好手术风险评估，准备足够的血源，联合产科、新生儿、麻醉科、泌尿外科、血管外科及ICU等学科进行综合救治，可有效减少孕产妇出血量，降低子宫切除率及输尿管损伤率，显著改善孕产妇预后。