超声导引下Fogarty导管术与切开探查术在静脉危象中的疗效比较

2018-08-25 03:16严晓薇李小东谷锐李素清滑立伟
实用骨科杂志 2018年8期
关键词:危象探查术式

严晓薇,李小东,谷锐,李素清,滑立伟

(承德医学院附属医院,河北 承德 067000)

随着高速交通的发展、重工业的增长、自然灾害的频发,断肢发病率逐年增加,断肢再植术是其有效的治疗方法。由于静脉血管结构的特殊性,再植术后血管危象多见于静脉危象[1]。在黄金6~8 h内处理静脉危象,是挽救肢体、降低致残率的关键,当前临床上主要通过切开探查手术予以处理,但其治疗效果差强人意[2]。超声引导下Fogarty球囊导管取栓术式主要应用于自体动静脉内瘘急、慢性血栓的患者[3],具有快速、微创等优点,明显缩短患肢缺血时间,再栓塞率、截肢率大幅度下降,是近年来血管外科领域研究的热点[4]。但将其应用于处理断肢再植术后静脉危象取栓的病例,却鲜见相关报道。本研究将超声引导下Fogarty导管用于处理断肢再植术后静脉危象,同时与传统的切开探查术式比较,从临床应用角度,分析不同术式的术中情况,术后并发症及随访情况,为临床提供合理的决策依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共26例患者,男性17例,女性9例;年龄22~58岁,平均(34.32±8.46)岁。受伤机制:刀砍伤5例,砸压伤6例,切割伤4例,绞伤3例,挤压伤3例,辗压伤3例,爆炸伤2例。栓塞部位:头静脉6个(18.2%),腘静脉9个(27.3%),大隐静脉3个(9.1%),贵要静脉3个(9.1%),股静脉6个(18.2%),肱静脉6个(18.2%)。合并膝关节脱位4例,骨折26例,神经损伤26例。病例均未合并颅脑、胸腹脏器损伤。患者伤后至就诊时间2~10 h。

纳入标准:a)年龄小于60岁;b)断肢再植手术由符合Lin等[5]制定的显微外科准入标准的医生实施,均急诊手术修复;c)应用彩色多普勒超声明确诊断血栓存在;d)符合静脉危象临床症状:早期患肢皮肤颜色发紫,张力性水疱存在,渐进性增大,肢体温度逐渐下降,毛细血管充盈时间延长(>2 s以上)。中晚期针刺实验血液颜色为暗紫色,红白反应不明显,皮肤张力升高,皮温低。

排除标准:a)合并颅脑及胸腹脏器损伤;b)伴有糖尿病、高血压病、高脂血症等基础疾病;c)伴有深静脉瓣膜病变、血栓闭塞性病变等血管原发性病变;d)伴有活动性出血及严重的凝血功能障碍;e)伴有大面积心肌梗死、心房纤颤、心室纤颤等严重的心脏病变。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 彩色多普勒超声明确诊断,保守治疗(改变体位、药物治疗等),若静脉危象症状不缓解,积极围手术期管理,拟行手术治疗。

1.2.2 超声导引下Fogarty导管术 麻醉满意后,患者仰卧位,于患侧大腿中段内下方行纵“S”形切口,长约5.5~7.5 cm,注意保护浅静脉,仔细暴露股静脉远端,长约4.5~5.5 cm,应用无损伤阻断钳阻断近心端,于股静脉前壁行半环形切口,约为管径的1/2,可以减轻纵行切口导致的血管挛缩。在球囊萎瘪的状态下谨慎插入血管腔,超声监测下,球囊导管缓慢前进,确定血栓位点,若前进阻力由大变小,说明球囊通过血栓,将肝素盐水注入球囊使其膨胀,精确控制囊内水量,使球囊与静脉管腔贴附,凭借水囊对栓子的牵拉作用,完整取出血栓,以Fogarty球囊导管为“通道”,向静脉远端内注入含尿激酶、肝素盐水(10万单位注射用尿激酶和50 mg肝素钠注射液配以0.9%氯化钠注射液100 mL)。从下向上挤压病变小腿,注意保护肢体离断修复区域,防止血管吻合口副损伤,可见远端静脉分支中血栓被冲出,连续2~3次,一般不应超过3次,以减轻血管内膜损伤。若肢体远端静脉内有大量血液出现,说明远端静脉内血栓基本取出。再次应用彩色多普勒超声检测整段血管,若未探测到血栓,血管波形、波幅良好,说明疗效满意。Fogarty球囊导管留置10~40 min,再次注入含尿激酶、肝素盐水,以溶解继发血栓,修复切开的股静脉,敷料包扎,石膏托固定,患肢成活良好。依此法处理上肢静脉危象血栓。

1.2.3 切开探查术 均由符合Lin等[5]制定的显微外科准入标准的医生实施。麻醉满意后,患者仰卧位,沿原手术切口切开,仔细暴露静脉断端吻合口,全面探查病变血管的远近端,确认有无血栓,将其完全清除,持续肝素盐水冲洗,若血管远端回流良好,在无张力的情况下,行静脉血管吻合术,若静脉部分缺损,依静脉管径的大小,取对侧正常肢体的静脉进行移植术,确认静脉回流良好,无漏血,患肢血运改善,逐层闭合创面,敷料包扎,石膏托固定,患肢成活良好。

1.3 术后处理 予以显微外科常规抗感染、扩血管、镇痛、补液及抗凝等常规治疗7 d,局部烤灯照射25℃,患肢抬高,减轻肿胀,预防血管受压及血栓形成,注意监测凝血、生化等指标,监护生命体征,观察肢体颜色、皮温、脉搏、毛细血管充盈征等情况,彩色多普勒超声检测血流情况,若再次出现血管危象,行血管探查术等对症治疗。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析,服从近似正态分布计量资料采用,方差齐采用t检验,方差不齐采用近似t检验,计数资料采用卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

总手术时间中,Fogarty导管术式组(A组)用时较切开探查术式组(B组)用时短,两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。术中出血量A组较B组少,两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。血管再灌注时间A组较B组短,两组间比较差异具有统计学意义(P<0.05,见表1)。

术后浅表感染率A组较B组低,两组间比较差异无统计学意义(P>0.05),术后再次栓塞率A组较B组低,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05),术后截肢率A组较B组低,两组间比较差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。术后随访12个月以上,参照中华医学会手外科学分会断肢再植功能评定试用标准评价疗效[6],术后患肢功能优良率A组77.78%,B组73.33%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两种术式在静脉危象取栓术中的观察指标比较

表2 两种术式在静脉危象取栓术后的观察指标比较

典型病例为一36岁男性患者,右下肢车祸辗压伤6 h入院。术前诊断为:右小腿离断伤。急诊在连续硬膜外麻醉下行右小腿再植术,术后出现腘静脉栓塞,应用超声引导下Fogarty导管联合溶栓抗凝治疗,术中超声发现:血管内膜I度损伤,造成腘静脉血栓,术后患肢成活,疗效评价为优,手术前后影像学资料见图1~8。

3 讨 论

3.1 切开探查术式的问题 随着我国显微外科技术水平的提高,断指再植的成功率已达到90%以上,由于静脉管壁较薄,弹性差,易因受压、扭曲变形,同时静脉血管压力低,血流速度慢,易形成血栓,因此临床上静脉危象的发生率明显高于动脉危象,对静脉危象的诊治仍是当前显微外科、手足外科的难点[7]。当前临床上应用切开探查术处理静脉危象,存在较多问题a)仅改善血管吻合血栓的情况,血管吻合区域以近、以远的血栓无法处理;b)还会对血管吻合口区域造成二次损伤;c)特别对联合血栓病例效果较差[8]。

图1 术前小腿完全离断 图2 术前X线片示胫腓骨骨折 图3 术后X线片示胫腓骨复位内固定 图4 术后彩色多普勒超声示腘静脉血栓形成

图5 术中切口大体照 图6 应用超声引导下取出的血栓 图7 术中彩色多普勒超声监测示腘静脉再通 图8 术后肢体成活

3.2 超声导引下Fogarty导管术式优势 a)该术式不会对血管吻合口区域造成二次打击,快速清除腔内栓子和继发血栓,使肢体缺血时间最大程度地缩短,再栓塞率明显降低[9]。传统术式仅作用于断端吻合口处,无法到达肢体末端的细小血管,该术式凭借Fogarty导管,直达远端病变微血管,术后效果明显提高[10];b)超声引导下Fogarty导管取栓,实时监测,血栓位点定位准确,靶向治疗,降低血管副损伤。术后应用超声评估治疗效果,及时发现残留血栓,快速对症处理,避免了传统术式的盲目、反复取栓的不足之处,提高手术疗效[11];c)超声波可促进血栓溶解,与溶栓抗凝药物具有一定的协同作用[12]。

3.3 两种术式疗效比较 a)应用Fogarty导管取栓,单一切口可一次处理吻合口及非吻合口血栓,由表1、2可见,总手术时间较短,避免血栓长时间阻塞,造成的组织严重损害,血管再灌注时间明显缩短,快速改善患肢血运,组织血液供应佳,截肢率较低,浅表感染率较低,疗效明显优于切开探查术式;b)以导管为“媒介”,作用区域广泛,避免肢体断端区域二次创伤,所以,术中出血量较切开探查术较少,患肢手术副损伤降低(见表2);c)二者在术后患肢功能优良率差异性不显著,二者中、长期随访趋同,这是由于患肢的功能优良与否,涉及手术质量、术前及术后的心理疏导、标准化治疗、精心护理以及个体化的、系统的、全程的康复治疗计划等诸多因素,是综合治疗的结果,单因素控制差异不明显。

3.4 注意事项 应用超声导引下Fogarty导管术式,需注意以下几点:a)彩色多普勒超声检查对急性血栓形成具有较高的敏感性及特异性,术前必须行该检查,准备合适的Fogarty导管进行治疗[13];b)掌握恰当的手术时机选择也非常重要,8 h小时之内为佳,故术后须密切观察患肢血运、颜色及皮温等情况,一旦发现静脉危象,快速处理;c)术中静脉切开前,所有的分支均需游离和结扎,否则会大量出血,影响血管灌注压,取栓结束后,应用肝素盐水冲洗管腔抗凝,避免气囊破裂空气进入;d)术后积极维持体液容量稳定,减轻再灌注损伤,预防出现:肌病肾病代谢综合征、循环衰竭等并发症的发生。

总之,在断肢再植术后静脉危象治疗中,相对于传统的切开探查术,超声导引下Fogarty导管术式在术中出血、血管再灌注时间、术后再栓塞率等方面均优于传统的切开探查术式,但存在术前准备的学习时间较长、手术设备要求较高、需多科室联合,故在基层医院开展存在一定难度;导管及超声引导不可避免增加成本等不足之处,同时该研究的病例数较少,今后需积累临床病例,增加临床操作经验,避免医疗事故的发生。

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