玻璃体切割术治疗高度近视性黄斑劈裂和黄斑裂孔的疗效分析

诸钱伟

作者单位：浙江省余姚市第二人民医院眼科（余姚 315400）

高度近视性黄斑劈裂和黄斑裂孔是临床较为多见的一类眼科疾病，也是目前致盲最主要的原因[1]。虽然大部分患者的视网膜劈裂变化较慢，但在其合并后可能会引起黄斑裂孔，甚至会引发视网膜脱落，严重损害患者的视力[2]。目前，手术是治疗高度近视性黄斑劈裂及黄斑裂孔的主要手段，其中玻璃体切割术是较为有效的手术方式，能够显著改善患者症状，提高视力[3]。为此，本研究分析了玻璃体切割术治疗高度近视性黄斑劈裂及黄斑裂孔的效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 经医院伦理委员会同意，选取2015年9月—2016年5月我院收治的行玻璃体切割术联合内界膜剥离术治疗的40例（45眼）高度近视性黄斑劈裂或黄斑裂孔且不伴视网膜脱离患者作为对象。其中男24例，女16例；年龄40～65岁，平均（56.8±9.9）岁；病程 6～53 天，平均（18.3±5.5）天；屈光度-7.00～-15.50D，平均（-12.6±3.8）D。依据患者的病症类型分为黄斑劈裂组22例（24眼），男13例，女9例，年龄 40～64岁，平均（56.7±9.8）岁，病程 6～53 天，平均（18.3±5.4）天，屈光度-7.00～-15.50D，平均（-12.6±3.7）D；黄斑裂孔组18例（21眼），男 11例，女7例，年龄 41～65 岁，平均(56.8±9.9)岁，病程 6～53 天，平均（18.2±5.5）天，屈光度-7.00～-15.50D，平均(-12.5±3.9）D。所有患者均符合高度近视性黄斑劈裂或黄斑裂孔的诊断标准[4]，两组患者的性别、年龄和病程等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准[3]：（1）符合高度近视性黄斑劈裂或黄斑裂孔诊断标准（后极部葡萄肿内视网膜层间分离，常伴有中心凹视网膜脱离、板层黄斑裂孔视网膜前膜或玻璃体牵引）；（2）经临床症状、病史、CT或超声、实验室等检查证实为眶区组织缺损；（3）无精神病病史；（4）患者或其家属签署知情同意书；（5）年龄18～65岁、单侧软组织缺失。排除标准[4]：（1）妊娠期、哺乳期女性；（2）就诊前 1 个月有抗凝、免疫、糖皮质激素、抗感染等治疗史；（3）拒绝或中途退出本次研究；（4）有凝血功能异常、周围血管病变或心、肝、肾等严重性疾病者；（5）其他原因引起的视网膜脱落、白内障或合并其他严重影响视力病变的患者。

2 方法

2.1 手术方法 所有患者均在球后阻滞麻醉后，接受巩膜三切口闭合式玻璃体切割术治疗。术中将玻璃体后皮质以及液化的玻璃体清除干净，并在其中注入2mL左右重水。通过半导体化固体激光对黄斑裂孔的边缘进行光凝，操作过程中需注意避免损伤视乳头黄斑束，在光凝完毕后进行气体交换，通过12%的C3F8气体对眼内气体进行置换。手术结束时，需将患眼眼压调整至20mmHg。术后常规予患者抗生素、皮质类固醇治疗，俯卧位2～3周。对于并发有白内障的患者，在必要时进行超声乳化白内障吸出术。对于术后眼压偏高的患者，可予0.5%噻吗心安滴眼液（规格：5mL∶100μg，中国大冢制药有限公司，批号8A79E）进行治疗，1次1滴，1天2次。

2.2 检测指标及方法 对所有患者进行为期6个月的随访，并观察患者视力、光学相干断层扫描（OCT）和视力及多焦视网膜电图（mfEGR）指标变化情况。（1）视力检查：采用国内标准对数视力表试镜分别测定患者术前、术后6个月时的视力情况；（2）OCT检查：采用OCT检查患者术前、术后6个月时的黄斑形态，仪器使用Stratus OCT Model 3000成像仪，经黄斑中心凹向6个方向扫描，扫描线长度6mm，深度2mm，间隔30°，观察黄斑裂孔的闭合以及视网膜形态情况；（3）mfEGR检查：分别在术前、术后3个月和术后6个月时进行mfEGR检查，通过RETIscan3.20.33.5电生理诊断图像分析系统（德国Roland公司提供）观察患者黄斑中心凹向外放射并呈同心圆排列的5个环区，记录第1个环区（距黄斑中心凹0°）P1波（第一个正波）的振幅密度与潜伏期。

2.3 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s） 表示，组间对比采用t检验；计数资料用百分比（%）表示，组间对比采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组视力变化情况 视力情况：术后较术前视力提高至少2行，或术前视力不足0.1而术后高于0.1为视力进步；术后较术前视力出现下降为视力减退；手术前后视力虽提高但未达到视力进步为视力不变。黄斑劈裂组视力进步率显著高于黄斑裂孔组，且视力减退率更低（P＜0.05），见表 1。

表1 两组玻璃体切割术后视力变化情况[例（%）]

3.2 两组黄斑形态变化情况 黄斑形态：所有黄斑裂孔愈合且劈裂腔完全消失，视网膜位置恢复正常为完全愈合；部分黄斑裂孔愈合，仍存在一些组织缺损劈裂腔部分消失，大部分视网膜恢复正常为改善；所有黄斑裂孔均未愈合，劈裂腔未见消失，视网膜未复位为未改善。黄斑劈裂组完全愈合率显著高于黄斑裂孔组，且未改善率更低（P＜0.05），见表2。

表2 两组玻璃体切割术后黄斑形态变化情况[例（%）]

3.3 两组P1波振幅密度与潜伏期变化情况 两组术后3、6个月时P1振幅密度均显著低于同组术前（P＜0.05）；黄斑劈裂组P1潜伏期逐渐下降，且术后6个月时与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而黄斑裂孔组虽有所下降，但各时期与术前相比均无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

4 讨论

高度近视性黄斑劈裂及黄斑裂孔发展过程中，由于受到后巩膜葡萄肿、黄斑切线牵引力等因素的影响，患眼的视网膜相对延伸会出现不足，从而使视网膜色素上皮与神经上皮分离，严重时甚至会导致视网膜脱落[6]。玻璃体切割术作为治疗该病的有效手段，可以保障患者术后视力的恢复。

表3 两组P1波振幅密度与潜伏期变化情况（±s）

表3 两组P1波振幅密度与潜伏期变化情况（±s）

注：与术前相比，*P＜0.05

时间黄斑劈裂组黄斑裂孔组P1振幅密度（nV/deg2）P1潜伏期（t/ms）术前70.36±26.27 69.28±26.36术后3个月54.21±23.19*53.38±24.74*术后6个月60.26±25.48*58.73±25.92*术前42.82±4.31 42.27±3.98术后3个月40.21±3.17 41.28±3.04术后6个月37.02±3.84*39.66±3.87

本研究发现黄斑劈裂组视力进步率显著高于黄斑裂孔组，且视力减退率更低（P＜0.05）。分析原因可能是黄斑劈裂后视网膜仍保留正常的功能，只是由于解剖位置的改变而使光线聚焦后的焦点移位，因此在手术进行复位后视网膜上仍可成像，再加上视网膜血液循环的恢复，患者视力改善程度更佳[7]。而黄斑裂孔的患者由于中心视力已受损，即使经手术使裂孔愈合也无法大幅提高视力，只能尽可能地改善视野[8]。黄斑劈裂组的黄斑形态较裂孔组改善更明显，这提示患者必须在黄斑裂孔形成前接受治疗，否则预后将变差。mfERG作为一种新型视觉电生理检测技术，能够通过测定振幅密度与潜伏期来判断患者术后的视力恢复情况[9]。本研究结果显示，黄斑劈裂组P1潜伏期逐渐下降，且术后6个月时与术前差异有统计学意义（P＜0.05），而黄斑裂孔组虽有所下降，但各时期与术前相比均无统计学意义（P＞0.05），这表明黄斑劈裂在术后能够得到有效修复，视网膜血液循环充分改善，从而使潜伏期减短。黄斑裂孔组由于术前已出现黄斑中心凹缺损等不可逆伤害，故术后潜伏期也不会显著改善，而术后两组患者P1振幅仍与术前差异较大可能与患者视网膜病变、后巩膜葡萄肿等因素有关[10]。

综上所述，玻璃体切割术是治疗高度近视性黄斑劈裂及黄斑裂孔的有效手段，在裂孔形成前进行治疗更有助于患者术后视力的改善。