胆管内支架与骑跨十二指肠乳头支架治疗恶性胆道梗阻的比较研究

卓奇峰，陈明良，忻 畅，严焕军，马霁波

不可切除的恶性肿瘤导致梗阻性黄疸的病人，如胰腺癌，胆管癌，胆囊癌，经皮或内镜自膨式金属支架（self-expandable metal stents SEMS）置入是姑息性治疗的常用方法之一。该方法在介入放射领域已经达成共识，认为支架至少超过肿瘤上下2 cm作为安全的边界来阻滞肿瘤生长[1]。但是对于离十二指肠乳头2 cm以上的胆道恶性梗阻，支架是否骑跨十二指肠乳头目前仍有争议。只有少量研究报道比较了骑跨乳头和胆管内SEMS姑息治疗胆道恶性梗阻两组的有效性。依据胆管炎的发生率，如何选择支架放置的位置仍在争论中[2]。一些作者认为支架的通畅性不受支架位置的影响[1]。本研究的目的是比较两者的并发症及支架通畅时间。

1 材料和方法

1.1 临床资料 选择从2010年1月—2015年6月间，我院收治的无法手术或拒绝手术治疗的恶性胆道梗阻病人，行经皮肝胆管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD）SEMS支架植入，共95例，其中男性53例，女性42例；患者年龄40～92岁，中位年龄71岁。胆管癌41例，胰腺癌26例，胆囊癌17例，转移性肿瘤（包括淋巴结转移压迫）11例。梗阻部位均位于肝外胆管且距十二指肠乳头2 cm以上。

1.2 研究方法 本研究根据远端支架的位置分成胆管内组（A）和骑跨十二指肠乳头组（B），A组45例，B组50例，两组病例资料具有可比性，见表1。观察指标包括患者性别、年龄、生化、影像学、介入放射、支架相关并发症、支架通畅时间。支架相关并发症包括胆道感染、胰腺炎、支架梗阻。根据发生时间，30 d内为早期并发症，大于30 d为晚期并发症。

支架植入分两步，先行PTCD，3～7 d后再行支架植入。如果梗阻远端离乳头距离小于2 cm，放置支架骑跨乳头；相反，支架放在胆管内。支架边缘均超过肿瘤边缘2 cm以上以避免肿瘤过度生长。植入支架后常规放入8.5-F胆道引流管。术后7 d行胆道造影复查，如果通畅且无并发症拔除胆道引流管。

行PTCD前测定血胆红素及肝酶，血淀粉酶。当患者出现黄疸或高胆红素血症，行腹部增强CT评估肿瘤及支架情况。如CT提示支架梗阻，行PTCD并胆道造影，如果闭塞位置在支架的两头，考虑肿瘤生长。如果梗阻位置仍在支架内，考虑肿瘤内生长。但是，需排除胆泥及食物残渣导致梗阻，可使用5×40 mm的球囊或ERCP探查鉴别。

表1 患者的临床资料（，n）

表1 患者的临床资料（，n）

n 性别 /男 年龄（岁） 梗阻原因 支架/覆膜胆管癌 胰腺癌 胆囊癌 转移性癌A组 45 27 74.2±9.9 22 9 9 5 32 B组 50 26 71.3±11.0 19 17 8 6 39 t/χ2 0.333 0.858 2.574 0.595 P 0.564 0.597 0.462 0.440

1.3 统计分析 采用SPSS18.0统计软件分析，计数资料使用（）表示，计数资料采用计数或分数表示，两组间率比较采用χ2检验，两组间计量资料的比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 支架置入情况 A组中植入了32个覆膜支架和13个网状支架，B组植入39个覆膜支架和11个网状支架。

2.2 并发症 两组共出现早期支架相关并发症22例（23.2%）：其中胰腺炎14例，胆管炎7例（排除胆道梗阻导致），胆囊炎1例，见表2。胰腺炎及胆管炎经保守治疗均在7 d内好转。胆囊炎患者发生在A组支架植入术后5 d，通过抗感染治疗控制。

表2 两组早期并发症的比较（n，%）

A组早期并发症发生率虽小于B组，但无统计学差异（P=0.096）。B组并发胰腺炎高于A组（P=0.029）。B组12例并发胰腺炎患者中，使用覆膜支架8例，支架类型与胰腺炎发生无相关性（χ2=0.118，P=0.664）

2.3 随访结果 随访过程中，出现胆道支架移位2例，均是骑跨乳头并且是覆膜支架，且均是胰头癌患者，分别发生在支架植入术后5 d和28 d。

随访中发现31.6%（30/95例）发生支架梗阻，时间为（198±141） d。网状支架再梗阻率高，见表3。其中19例为肿瘤生长所致，另外11例为胆泥引起。两组间支架梗阻发生率无统计学差异（P=0.094），两组间支架梗阻原因有统计学差异，A组支架梗阻更多是肿瘤生长所致（P=0.025），详见表4。梗阻的患者中发生胆管炎9例，其中胆泥梗阻导致的4例，肿瘤生长导致的5 例，胆管炎与梗阻原因无相关（36.4% vs 26.3%,P=0.563）

表3 不同支架的梗阻情况（n，%）

表4 支架梗阻的随访情况（n，%）

3 讨论

既往，经皮肝胆管金属支架植入主要应用于一、二级胆管的恶性梗阻以及ERCP治疗失败的肝外胆管恶性梗阻。近几年由于其微创、定位精准、疗效明显的特点，被越来越多地推广应用于肝外胆管恶性梗阻。但支架植入后，仍然存在支架再狭窄、移位、胰腺炎、胆道感染等并发症[3-4]。

胰腺炎是SEMS支架植入术后主要并发症之一，目前确切病因尚不明确。有研究报道那些肿瘤未侵犯主胰管的病人发生胰腺炎并发症的概率高[5]。国外学者Kawakubo 提出那些非胰腺肿瘤-主要是胆管癌和淋巴结转移-是内镜胆道支架后胰腺炎并发症的高危人群。他们认为这与非胰腺肿瘤主胰管未完全梗阻和远端胰腺功能良好有关。本研究中，骑跨乳头（B）组胰腺炎发生率是胆管内（A）组的5.5倍，差异显著。我们认为这与支架的位置明显相关，A组支架置于胆管内，未影响乳头及胰管括约肌功能，所以胰腺炎固然发生率低。而B组不同程度的扩大了乳头并挤压了胰管出口及括约肌，导致胰液排出不畅；另外B组胰腺炎病例中覆膜支架占多数，覆膜支架可能是导致胰管梗阻的潜在危险因子。但是，本研究及最近的两篇meta分析[6-7]结果覆膜支架与非覆膜支架胰腺炎并发症的发生率无区别。另外，Kawakudo等[8]认为SEMS保持轴向的力量很强，与胰腺炎的高发生率有关，但是机械的力量没有测定，有待进一步研究。

目前国际上仅有少数研究对金属支架是否经乳头与术后并发胆管炎的关系进行报道。Okamoto等[2]证明胆道支架通过十二指肠乳头是胆管炎发病的主要危险因子。同样，Sol等[9]发现胆管内与骑跨十二指肠乳头胆道支架两组并发胆管炎有统计学差异；持久性胆道支架置入的早期感染并发症（胆管炎、胆囊炎、肝脓肿）的发生与骑跨乳头支架有关。然而，Li等[10]近期的研究得出截然相反的意见：术后早期胆道感染发生率在支架跨过十二指肠乳头组（7.1%）明显低于支架未跨过十二指肠乳头组（20.3%）。我们发现胆管炎危险因素与支架位置无关（P＜0.05）。胆管炎与支架位置的关系仍不明朗，近几年抗反流支架的问世及临床应用，必将使支架相关胆管炎并发症越来越少[11]。本研究胆囊炎总体并发症只有1.1%，明显低于文献报道的5.0%～8.9%[4，10]，这可能与本研究均行PTCD引流，1周左右再植入支架，此时胆道压力已下降，胆囊压力已明显缓解；不同于其他研究ERCP普遍直接支架植入，胆囊内压力未减低，胆囊炎发生率明显上升。

现在普遍认为肿瘤生长及污垢阻塞是后期并发症中支架梗阻的两大主要原因[12-13]。在本研究中，两组间支架梗阻的原因有差异，且A组更容易受肿瘤生长致梗阻（12上下生长，4例支架中生长，2例2者皆有），因为A组支架均在胆管内，虽然符合目前支架远于肿瘤2 cm的规范，但支架远端距肿瘤距离普遍要小于B组有关。另外，A组的胆管癌比例更高，胆管癌在胆管内生长，可能后期比胰腺癌压迫或侵润胆管更易导致梗阻。十二指肠反流是胆泥梗阻的原因之一，如食物残渣[14]。支架通过乳头置入后，十二指肠乳头括约肌功能消失[15]。一个最新的研究通过钡剂消化道造影检查，支架置入后胃及十二指肠反流是非常普遍的现象。特别是那些大口径的支架，胆道与十二指肠之间的压力梯度消失，因此反流就非常明显。虽然在本研究中，A组支架梗阻率要高于B组，但是统计学两组间无差异，有待于进一步的大样本研究论证。

覆膜支架是否寿命更长呢？2个meta分析[6-7]报道覆膜支架减缓了肿瘤的内生长，但是加快了支架的移位及过度生长。其中一个研究[11]提示覆膜支架使支架通畅时间更长，而另一个研究[7]未能得出相同的结果，但是，值得注意胆道支架失效都是ERCP置入覆膜支架，统计学上未存在意义可能与病例数太小有关。本研究揭示覆膜支架后期梗阻率更低，与以上文献报道相符。

总之，本研究显示，经十二指肠乳头支架虽然未增加胆管炎并发症的发生率，但是增加了胰腺炎并发症的发生率。对于离十二指肠乳头2 cm以上的胆道恶性梗阻，建议支架植入在胆管内。